|
Réalisez jusqu'à 50 % d'économies sur l'assurance de votre prêt !
Notre offre assurance de prêt
Demande de devis
Mieux comprendre
Contacts Nos partenaires
C : COURTAGE
Votre spécialiste en assurance de prêt
Q U E S T I O N N A I R E FINANCIER ET ACTIVITES « EMPRUNTEUR »
C : COURTAGE 17 villa duc Petit Parc - 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Ce rapport doit être rempli précisément et en totalité, daté et signé par la personne à assurer, accompagné impérativement d'une copie de la proposition d'assurance ou de la demande d'adhésion. Le non-respect de ces règles rend impossible le traitement du dossier. Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et seront soumises aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Nom et prénom : .................................................. Nom de jeune fille : ..................................... Date de naissance :..................................... Adresse : .............................................................................................................................. Lieu de naissance : ..................................... Profession : ........................................... Activité précise :................................................. Salarié ... TNS .... Profession libérale
1. SPORTS ET ACTIVITES
Répondre aux questions (dans les cases prévues) par Oui ou Non
1.1 Effectuez-vous des déplacements professionnels à l'étranger ou envisagez-vous de le faire dans les douze prochains mois (hors Union Européenne, Suisse, Islande, Norvège, Canada, Etats-Unis, Japon, Australie, Nouvelle Zélande) ?.................. Si oui, séjours prévus dans les 12 prochains mois (en dehors des pays listés ci-dessus) : Pays : ........................................ Villes : .................................... Durée : ...................................... Motif :........................................ ......................................... ...................................... ........................................ . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................... ...................................... ........................................ . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Séjours antérieurs au cours des 3 dernières années (en dehors des pays listés ci-dessus) : Pays : ........................................ Villes : .................................... Durée : ...................................... Motif :........................................ ......................................... ...................................... ........................................ . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................... ...................................... ........................................ . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lors d'un séjour à l'étranger, avez-vous été victime d'un accident ?............................................................................ Si oui, où : ...................................................................................................................... Quand :................................................. Circonstances : .................................................................................. Séquelles : ......................................................................... 1.2 Hormis les avions de lignes aériennes régulières, êtes-vous pilote ou passager : ÿ d'engins aériens à moteur ? (avion privé, hélicoptère, etc.)................................................................................ Si oui, compléter le questionnaire spécifique approprié (*) ÿ d'engins aériens sans moteur ? ....................................................................................................................... Si oui, compléter le questionnaire spécifique approprié (*) 1.3 Utilisez-vous un cycle à moteur pour vos déplacements ? .......................................................................................... Si oui, marque, modèle, cylindrée : ...................................................................Kilométrage annuel moyen : ................................. 1.4 Pratiquez-vous un sport ? (*) .................................................................................................................................... Si oui, lequel ? ............................................................................................................................................................................. En amateur ? ................................ Si oui, depuis quand ? ..................................................................................... En professionnel ? ........................ Etes-vous membre d'un club ?....... Participez-vous à des compétitions ? A des tentatives de record ? .......... Si oui, Employeur : ............................... Adresse : ........................................... Si oui, lequel ?...................................... depuis quand ? .................................. Si oui, nature/niveau : ........................... Lieux : ...................... Fréquence : ....... Si oui, nature/niveau : ........................... Lieux : ...................... Fréquence : .......
En cas de sports multiples, veuillez renseigner le sport principal. Autres sports déclarés ? Si oui, apporter les mêmes précisions sur les autres sports dans une note manuscrite datée et signée. (page 4) 1.5 Pratiquez vous des activités dangereuses à titre personnel ou professionnel, même occasionnellement ? ..............
(exemples : saut à l'élastique, utilisation de matières chimiques dangereuses ou explosives, gaz, substances radioactives, participation à des expéditions de recherche ou d'exploration, contact avec des animaux sauvages, etc.) : Si oui, précisez (au besoin sur une note) : ...................
........................................................................................................................................................................................
(*) En cas de pratique des activités suivantes, il y a lieu de remplir un questionnaire spécifique selon l'activité pratiquée : Activités aériennes : aérostation, aviation, hélicoptère, deltaplane, parachutisme, parapente, ULM. Activités nautiques : motonautisme, plongée, yachting avec navigation audelà de 20 milles des côtes. Alpinisme : Escalade et trekking inclus. Spéléologie. Équitation : pratique autre que randonnée équestre et manège. Sports mécaniques : automobile, motocyclisme. Sports de neige : ski hors piste ou randonnée à une altitude supérieure à 3.000 mètres, raid, expédition à ski. Sportif professionnel. Pour ces professions ou activités il y a lieu de remplir un questionnaire spécifique : Cascadeur, policier, gendarme, journaliste, cameraman, reporter, militaire, pompier, secouriste, membre de la sécurité civile, personnel de l'industrie du pétrole ou du gaz, activités avec des produits dangereux.
Questionnaire Emprunteur
1/4
avril 2005
2. ASSURANCES DETENUES A CE JOUR OU EN COURS DE NEGOCIATION
2.1 Etes-vous actuellement titulaire de polices d'assurances décès, invalidité ?...................... Société d'assurance Objet de l'assurance Si oui, compléter le tableau : 1 2 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................... .................................................... ....................................................
(précisez si couverture homme-clé, prêt personnel, prêt société, contrat associés, contrat collaborateur, protection familiale, droits de succession)
Bénéficiaire(s)
.................................................... .................................................... ....................... .............................
Montant assuré : Décès .................................................... .................................................... .................................................... Décès par accident Invalidité Date d'effet Date d'échéance .................................................... .................................................... ..... ............................................... .................................................... .................................................... ............. ....................................... .................................................... .................................................... ........... ......................................... .................................................... .................................................... ....................... .............................
2.2 D'autres demandes d'assurance, de même nature ou ayant un autre objet (exemple homme-clé, protection familiale, associés), sur la tête de la personne à assurer sont-elles en cours auprès d'autres compagnies ?.............. Compagnies : Montants à assurer : Si oui, précisez : ................. Garanties :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. CARACTERISTIQUES DE L'EMPRUNT N° I :
PARTICULIER
PROFESSIONNEL
3.1 Renseignements sur la société contractante (s'il s'agit d'un prêt société): Nom ou raison sociale : ...................................................................... No RCS : ....................... ou SIREN : ......................................... Adresse : ........................................................................................... Date de création : ..................................................................... Secteur d'activité :...................................................... Date d'entrée de la personne à assurer dans l'entreprise :................................. 3.2 Objet de l'emprunt et utilisation précise des fonds prêtés : .................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si l'objet de l'emprunt est d'acquérir une entreprise : Prix d'acquisition : ............................................. Nom ou raison sociale de l'entreprise : ............................................... No RCS : ....................... ou SIREN : ......................................... Répondre aux questions (dans les cases prévues) par Oui ou Non Si reprise de crédit(s) : Ces prêts sont-ils déjà assurés ?.................................................. Si oui, la présente demande remplace-t-elle l'assurance en cours ?................................. ÿ Si oui, fournir le tableau d'amortissement du prêt d'origine. ÿ Si non, pourquoi l'assurance est-elle demandée aujourd'hui ? ................................................................................................. 3.3 Montant emprunté : .......................... Date de déblocage des fonds : ............................. Durée de l'emprunt : .................................
3.4 Nature de l'emprunt : S'agit-il d'un Prêt amortissable ? ..................................................... Si oui, périodicité : ........................... Montant de l'échéance : ............................ Durée du différé d'amortissement : ....................... Ligne de crédit Crédit Bail Crédit permanent Autre, à préciser : ..................................... Si non, Prêt in fine 3.5 Modalités de remboursement : Le remboursement du prêt est-il effectué par la perception de loyers ? ............................. Si oui, périodicité : ......................................... Montant des loyers : ............................................. Si non, par la remontée des résultats de la société achetée dans la société acheteuse ? . 3.6 La souscription d'un contrat vie reposant sur la tête de l'emprunteur a-t-elle été exigée ? .. Si oui, % assuré : ............. %
3.7 Une clause bénéficiaire particulière est-elle prévue ?................................. .................. Si oui, libellé ou joindre la clause au dossier : .............................................................................................................................................................................. Si la clause bénéficiaire n'est pas en adéquation avec le but de l'assurance, en particulier si le prêteur n'est pas le bénéficiaire, préciser les motifs de ce choix : ............................................................................................... ............................................................
Questionnaire Emprunteur
2/4
avril 2005
Í Si 3 emprunts ou plus, prévoir une ou plusieurs copies vierges de cette page.
4. CARACTERISTIQUES DE L'EMPRUNT N° II :
PARTICULIER PROFESSIONNEL 4.1 Renseignements sur la société contractante (s'il s'agit d'un prêt société): Nom ou raison sociale : ...................................................................... No RCS : ....................... ou SIREN : ......................................... Adresse : ........................................................................................... Date de création : ..................................................................... Secteur d'activité :...................................................... Date d'entrée de la personne à assurer dans l'entreprise :................................. 4.2 Objet de l'emprunt et utilisation précise des fonds prêtés : .................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si l'objet de l'emprunt est d'acquérir une entreprise : Prix d'acquisition : ............................................. Nom ou raison sociale de l'entreprise : ............................................... No RCS : ....................... ou SIREN : ......................................... Répondre aux questions (dans les cases prévues) par Oui ou Non Si reprise de crédit(s) : Ces prêts sont-ils déjà assurés ?.................................................. Si oui, la présente demande remplace-t-elle l'assurance en cours ?................................. ÿ Si oui, fournir le tableau d'amortissement du prêt d'origine. ÿ Si non, pourquoi l'assurance est-elle demandée aujourd'hui ? ................................................................................................. 4.3 Montant emprunté : .......................... Date de déblocage des fonds : ............................. Durée de l'emprunt : .................................
4.4 Nature de l'emprunt : S'agit-il d'un Prêt amortissable ? ..................................................... Si oui, périodicité : ........................... Montant de l'échéance : ............................ Durée du différé d'amortissement : ....................... Ligne de crédit Crédit Bail Crédit permanent Autre, à préciser : ..................................... Si non, Prêt in fine 4.5 Modalités de remboursement : Le remboursement du prêt est-il effectué par la perception de loyers ? ............................. Si oui, périodicité : ......................................... Montant des loyers : ............................................. Si non, par la remontée des résultats de la société achetée dans la société acheteuse ? . 4.6 La souscription d'un contrat vie reposant sur la tête de l'emprunteur a-t-elle été exigée ? .. Si oui, % assuré : ............. %
4.7 Une clause bénéficiaire particulière est-elle prévue ?................................. .................. Si oui, libellé ou joindre la clause au dossier : .............................................................................................................................................................................. Si la clause bénéficiaire n'est pas en adéquation avec le but de l'assurance, en particulier si le prêteur n'est pas le bénéficiaire, préciser les motifs de ce choix : ............................................................................................... ............................................................
Autres prêts à assurer ?
Si oui, veuillez compléter un nouveau feuillet par emprunt (daté et signé).
Les réponses à ce questionnaire sont obligatoires ; les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Article L113-8 Nullité du contrat et Article L113-9 Réduction des indemnités). L'assureur se réserve le droit de demander les informations complémentaires qu'il jugerait nécessaires. Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l'usage de la société ou des compagnies d'assurances (Loi 78-17 du 6 janvier 1978). Le droit d'accès et de rectification peut-être exercé à l'adresse suivante : AGF Collectives service relations clientèle tour Neptune, 20 place de Seine, 92086 La Défense Cedex Pour approbation des informations fournies. Établi le .......................................... à ......................................................
Signature * du souscripteur Signature * de la personne à assurer faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Questionnaire Emprunteur
3/4
avril 2005
Documents à fournir (uniquement des copies lisibles et de bonne qualité)
Emprunt personnel Les deux derniers Avis d'imposition de l'emprunteur. L'offre préalable de crédit par l'organisme prêteur pour chaque prêt. Le tableau d'amortissement prévisionnel ou l'échéancier de chaque prêt. Tous documents permettant d'apprécier le financement des remboursements du ou des prêts. Les liasses fiscales (des deux années précédant la souscription) de la société qui prend comptablement en charge les remboursements. Le projet d'acte de prêt établi par l'organisme prêteur pour chaque prêt. Le tableau d'amortissement prévisionnel ou l'échéancier de chaque prêt. Le tableau d'amortissement de chaque prêt d'origine. Les liasses fiscales (des deux années précédant la souscription) de la société acheteuse et de la société achetée. Le bilan d'évaluation de la société (ou groupe) achetée. Les comptes prévisionnels de l'année en cours et des deux suivantes. (le compte devra comporter actif, passif, compte de résultats et faire clairement apparaître la charge annuelle future de remboursement). Les comptes consolidés certifiés (ou les liasses fiscales de chaque société du groupe) des deux dernières années. Tous les 3 ans à partir de la date d'effet, liasse fiscale de l'année précédant cette 3ème année (*) accompagnée du rapport général et spécial du commissaire aux comptes et devra faire clairement apparaître la charge annuelle future. (*) exemple : si effet 2005, en 2008 sera demandée la liasse fiscale établie en 2007, et ainsi de suite.
Emprunt société
+ si reprise de crédit + si acquisition d'entreprise
+ si la société est en création ou récente
+ si la société ou la personne morale est liée à un groupe + si ligne de crédit
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER : ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
Date & signature :
4/4
AGF Vie : S.A. au capital de 631 961 940 euros - 340 234 962 R.C.S. Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu 75002 Paris
|