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Prière de remettre les 3 parties de cet imprimé SANS LES SEPARER signées de l'adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB)
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
P R É V O Y A N C E
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 001768
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence) Réf. : 65-1-08152 /(08101) édition 03.2004 Réf. : 65-1-08152 /(08101) édition 03.2004 Réf. : 65-1-08152 /(08101) édition 03.2004 Réf. : 65-1-08152 /(08101) édition 03.2004
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
1
S A N T É
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L'UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d'assurance souscrites par l'UNIM auprès d'AGF-VIE auxquelles j'ai adhéré.Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné.Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence)
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
2
E M P R U N T E U R
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L'UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d'assurance souscrites par l'UNIM auprès d'AGF-VIE auxquelles j'ai adhéré.Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné.Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 001768
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence)
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
3
U N I M
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L'UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d'assurance souscrites par l'UNIM auprès d'AGF-VIE auxquelles j'ai adhéré.Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné.Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 005 962
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence)
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
4
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTERETS DE LA MEDECINE (UNIM) 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l' l'UNIM, Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné.Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l'Association UNIM
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