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C : COURTAGE
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PREVOYANCE-EMPRUNTEURS Professions de Santé
B u l l e t i n d'adhésion
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Réf. 65-1-08101 - 03.2006 - l'Atelier Signalétique - tél 04 72 72 01 03 / (édition 03.2006) - 5 000 expl.
2° C
ADHÉSION À UNIM PRÉVOYANCE - EMPRUNTEURS
DISPOSITIONS CONCERNANT LES ADHÉSIONS NOUVELLES ET LES MODIFICATIONS DE CONTRATS · Le nom de l'adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. · Pour les adhésions nouvelles, faire COMPLÉTER ET SIGNER les 4 documents prévus pour les prélèvements et joindre un R.I.B. · Une autorisation de prélèvement par contrat. Un seul compte pour la Prévoyance. · Pas de règlement demandé à la souscription. ET FRAIS DE DOSSIER SI ASSURANCE EMPRUNTEUR (voir ci-dessous). · LES QUESTIONNAIRES MÉDICAUX ET LA LIASSE D'ADHÉSION DOIVENT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉS PAR L'ADHÉRENT LUI-MÊME (datés et signés). · Transmettre, quand nécessaire, les rapports et dossiers médicaux complémentaires en fonction des seuils de capitaux et montants demandés. · "Choix Madelin" : réponse IMPÉRATIVE et, si oui, fourniture de la carte d'Assuré Social et l'attestation fournie par la Caisse d'Assurance Vieillesse. · En cas de modification(s), rappeler l'ENSEMBLE DES GARANTIES choisies et/ou maintenues.
DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AU CONTRAT PRÉVOYANCE · La clause bénéficiaire doit être OBLIGATOIREMENT COMPLÉTÉE en cas d'adhésion ou de modification Prévoyance. · En cas de cession en garantie, faire COMPLÉTER LE FORMULAIRE PRÉVU (ou contacter l'UNIM).
DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES AU CONTRAT ASSURANCE EMPRUNTEUR · Transmettre, quand nécessaire, les rapports médicaux et financiers complémentaires en fonction des capitaux souscrits. · Frais de dossier : 31 uros. N.B. : Pour l'ensemble des règles de souscription et de gestion se reporter au Tarif. Note de couverture : voir page 5. Reçu droit d'entrée UNIM : voir page 5. IMPORTANT : Veuillez préciser le RIB professionnel (Madelin), et privé (non Madelin).
page 1
CONVENTION DEMANDE D'ADHESION
N° : (cf P.8) :
ADHÉRENT
ADHESION NOUVELLE
Date d'effet souhaitée : AUGMENTATION
DIMINUTION
N° d'adhérent : ADHÉSION DU CONJOINT OU DU COEMPRUNTEUR
Nom : Profession :
(spécialité)
Nom de jeune fille : Exercée : à titre libéral en qualité de remplaçant en qualité de salarié
Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : N° de Tél. professionnel : Code postal : Ville : Sexe : Masculin Féminin Situation de famille : C Célibataire Avez-vous d'autres contrats ? : Oui
Prénom : 1ère année d'installation Oui Date de la 1ère installation : mois année du Cabinet Médical UNIM n° E-Mail :
Non
Date de naissance : M Marié (e) V Veuf (ve) Non Lesquels ? :
D Divorcé(e)
Nombre d'enfants à charge : Vie Maritale PACS
GARANTIES
PREVOYANCE (ASSISTANCES ET SERVICES TOUJOURS ACQUISE)
Montants Classe : (Cette garantie n'est pas accordée aux adhérents non chargés de famille.) par maladie :
Garantie obligatoire Décès ou IAD (Invalidité absolue & définitive)
{
par accident : par accident de la circulation :
Capital "Maladie" x 2 Capital "Maladie" x 3
Franchise "Hospitaliers" 90 jours
Garanties facultatives Incapacité de Travail (M*) Classe :
Franchise maladie 15 jours 30 jours
Franchise toutes causes 90 jours (Maladie, Accident, Hospitalisation). Indemnités journalières : Rente totale annuelle d'invalidité :
Relais Incapacité de Travail (M*) Frais professionnels (M*) Rente Education (M*) Rente du conjoint (M*)
Classe : Classe : Classe : Classe :
15 jours 15 jours
30 jours 30 jours
Indemnités journalières : Indemnités journalières : Capital de base : Capital de base :
(M*) Loi MADELIN pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus : Perte de profession (IPAD) Infirmité permanente par accident (IPA)
BÉNÉFICIAIRE(S) DE L'ASSURANCE DÉCÈS
Oui *
Non Capital : Capital de base :
Classe : Classe :
Le conjoint de l'adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et samère, par parts égales, ou le survivant d'entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire : *Si oui, joindre une copie de la carte d'assuré social et l'attestation délivrée par la Caisse d'assurance vieillesse.
SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE
ASSURANCE EMPRUNTEUR
Emprunteur ORGANISME PRÊTEUR Nom et adresse de l'Agence :
CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N°1 À ASSURER Réf. 65-1-08101 - 03.2006 - l'Atelier Signalétique - tél 04 72 72 01 03 / (édition 03.2006) - 5 000 expl.
Coemprunteur (remplir un bulletin d'adhésion par coemprunteur)
Caution
Je suis déjà assuré(e) UNIM-CREDIT pour un capital restant dû de :
Je désigne l'organisme prêteur ci-contre comme bénéficiaire des somes assurées
CARACTÉRISTIQUE DE FINANCEMENT N°2 À ASSURER
Prêt amortissable Prêt privé
Prêt "In Fine" Prêt professionnel
Prêt "Relais"
Crédit Bail
Prêt amortissable Prêt privé
Prêt "In Fine" Prêt professionnel
Prêt "Relais"
Crédit Bail
Montant du prêt ou du bien : Périodicité des échéances ou loyers : Durée du prêt ou du crédit bail : mois
Quotité assurée : dont différé :
%
Montant du prêt ou du bien :
Montant échéances ou loyers :
mois
mois
Quotité assurée : dont différé :
%
Périodicité des échéances ou loyers : Durée du prêt ou du crédit bail :
Montant échéances ou loyers :
mois
Assiette de cotisation : Capital initial : Capital restant dû : Date d'effet des garanties sous réserve d'acceptation du risque :
DÉCLARATIONS DE LA PERSONNE À ASSURER
Assiette de cotisation : Capital initial : Capital restant dû : Date d'effet des garanties sous réserve d'acceptation du risque :
DÉCLARATIONS DE LA PERSONNE À ASSURER
(à remplir impérativement)
(à remplir impérativement)
J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je déclare accepter d'être assuré pour le financement ci-dessus : EN CAS DE DÉCÈS ET DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE EN CAS DE DÉCÈS, DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE ET D'INCAPACITE DE TRAVAIL AVEC UNE FRANCHISE DE : 30 jours 90 jours EN CAS DE DÉCÈS, DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE ET D'INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE (*) EN CAS DE DÉCÈS, DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE ET D'INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE ET D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL AVEC UNE FRANCHISE DE : 30 jours 90 jours (*) Réservé aux Pharmaciens et Directeurs de laboratoire de biologie médicale Je reconnais avoir reçu le(s) résumé(s) des Dispositions Générales du(des) Contrat(s) d'Assurance avec 1 exemplaire de la Demande d'Adhésion L'Adhérent à la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art. 132-5.1 du Code des assurances).
J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je déclare accepter d'être assuré pour le financement ci-dessus : EN CAS DE DÉCÈS ET DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE EN CAS DE DÉCÈS, DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE ET D'INCAPACITE DE TRAVAIL AVEC UNE FRANCHISE DE : 30 jours 90 jours EN CAS DE DÉCÈS, DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE ET D'INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE (*) EN CAS DE DÉCÈS, DE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE ET D'INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE ET D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL AVEC UNE FRANCHISE DE : 30 jours 90 jours (*) Réservé aux Pharmaciens et Directeurs de laboratoire de biologie médicale
ATTENTION !
Fait à :
le :
Exemplaire destiné à l'UNIM
(accompagné de la demande de prélèvement et du RIB)
Signature de l'adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)
page 1 d
IMPORTANT: COUVERTURE ACCIDENT
CONCERNE LES CONVENTIONS N° 84 553 / 5014.819, 5014.829, 5014.820, 5014.830, 5014.821, 5014.831, 5014.822 (à l'exclusion du contrat "Emprunteurs") Les garanties énumérées au recto sont acquises au lendemain qui suit la réception de la demande d'adhésion à l'UNIM, pour les seuls risques d'origine accidentelle, pendant une durée maximale de 90 jours à compter de la date de signature . Il est précisé qu'en cas d'une augmentation de garantie, la couverture des risques accidentels est à nouveau accordée pour le supplément de garantie demandé, pendant une durée maximale de 90 jours à compter de la date de signature. Toutefois, en cas d'annulation entraînant une mise sans effet de la demande, la nouvelle demande d'adhésion formulée ne prendra effet, en accident comme en maladie, qu'au jour de l'acceptation par l'Assureur. L'ensemble des garanties choisies ne sera accordé au postulant qu'après acceptation par l'assureur et sous réserve des restrictions éventuelles dont il sera informé et pour lesquelles il devra accuser réception en cas de surprime. NB : Cette garantie n'est pas accordée en cas de demande éventuelle.
L'adhérent reconnaît avoir reçu une information concernant le droit à renonciation. Il peut renoncer à son assurance pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à partir du moment où il est informé que le contrat est conclu, en envoyant une lettre recommandée avec avis de réception (voir modèle ci-dessous) à : AGF-VIE, Tour AGF NEPTUNE, 20, Place de la Seine - 92086 Paris La Défense. Nous lui rembourserons alors, dans son intégralité, la somme qu'il a versée, dans un délai de 30 jours à compter de la réception de sa lettre recommandée. Modèle de lettre de renonciation : références du contrat à rappeler : ..................... "Je soussigné(e), (nom, prénom, adresse), déclare faire usage de la faculté de renonciation prévue à l'article L 132-5-1 du Code des Assurances et demande l'annulation ci-dessus à la date de réception de la présente lettre ainsi que le remboursement de la somme de .................... que j'ai réglée". Datez et signez. Remarque : si le contrat a déjà été remis, il convient de le joindre à la lettre de renonciation. Informatique et libertés (Loi 78/17 du 6 janvier 1978). Le soussigné peut demander communication de toutes les informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à l'usage de la société, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse suivante : AGF-VIE, Tour AGF NEPTUNE, 20, Place de la Seine - 92086 Paris La Défense.
AGF-VIE
Entreprise régie par le code des Assurances SA au capital de 631 961 940 uros 340 234 962 R.C.S. Paris
Siège social : Tour AGF NEPTUNE 20, place de la Seine 92086 PARIS LA DEFENSE CEDEX
Collectives
REÇU
U N I O N N AT I O N A L E
Reçu de M., Mme, Mlle :
(1)
POUR LES
INTÉRÊTS
DE LA
MÉDECINE
NOM (en capital d'imprimerie) et PRÉNOMS
Demeurant à :
code postal
n° et rue localité (la somme en toutes lettres)
La somme de :
(en chiffre)
UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE
en règlement de son adhésion à l'U.N.I.M. qui fera l'objet d'un prélèvement bancaire A: Le :
(1) rayer les mentions inutiles
Pour l'U.N.I.M. :
page 3°c
QUESTIONNAIRE MÉDICAL : "PRÉVOYANCE" ET "ASSURANCE EMPRUNTEUR"
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ À REMPLIR PAR L'ADHÉRENT
Nom : Prénom : Date de naissance
CONFIDENTIEL
Vous pouvez transmettre ce questionnaire sous pli cacheté dans l'enveloppe ci-jointe au Médecin Conseil du service médical de l'UNIM. Vous y êtes invité si vous déclarez dans ce questionnaire des pathologies ou des séquelles d'accident. (voir en bas de page)
Taille (hauteur) : 1) Etes-vous droitier ? 2) Etes-vous consommateur de tabac ? A) avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois. B) avez-vous arrêté de fumer pour des raisons médicales. Quantité ? cm poids : Kg
Répondre par OUI ou par NON à chaque question
En cas de réponse positive, donner les précisions demandées.
POUR FACILITER L'APPRECIATION DU RISQUE, MERCI DE JOINDRE TOUT DOCUMENT MEDICAL EN VOTRE POSSESSION 3) Etes-vous actuellement en arrêt de travail ? Motif ? 4) Avez-vous dû interrompre votre travail plus de 15 jours consécutifs pour une maladie, un accident ? 5) Etes-vous actuellement ou avez-vous été soumis à un traitement médical continu ou discontinu, ou à un régime prescrit médicalement ou à une surveillance médicale ou à des examens de laboratoire ? Si oui, nom des médicaments prescrits. 6) - A Un des examens spécialisés suivant a-t-il mis en évidence un résultat anormal : une analyse de sang ou des urines, un dépistage de la séropositivité à l'un des virus de l'immunodéficience humaine ou des hépatites, un électro-cardiogramme, une radiographie, une échographie, un scanner, une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), des examens endoscopiques ? - B Devez-vous subir prochainement un ou plusieurs de ces examens ? 7) Avez-vous effectué un séjour en établissement de soins, hôpital, maison de santé, établissement de cure, établissement psychiatrique (y compris en ambulatoire) ? 8) Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? 9) Devez-vous en subir ? 10) Prenez-vous des anxiolytiques, antidépresseurs ou neuroleptiques, même de façon occasionnelle ? 11) Avez-vous déjà été victime d'une maladie ou d'un accident ayant entraîné des séquelles, une infirmité ou une invalidité ? En cas d'indemnisation, joindre justificatif d'attribution. 12) Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs des maladies suivantes : A - affection cardio-vasculaire / hypertension artérielle / choloestérol ________________________________________________________ B - affection respiratoire ou ORL / asthme
__________________________________________________________________________________________________
Date de l'arrêt de travail, motif ? Date, durée, traitements, examens ? Motif ? Le ou laquelle ? Date, durée, traitements ? A quelle date ? Pour quelle raison ? La ou lesquelles ? Dates : La ou lesquelles ? Dates : La ou lesquelles ? Dates : Lesquels ? Le ou laquelle, séquelles, date ? Taux de la pension servie ? La ou lesquelles, séquelles, durée ?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
C - affection de l'appareil digestif____________________________________________________________________________________________________________________ D - affection de l'appareil génito-urinaire
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E - affection allergique ____________________________________________________________________________________________________________________________________ F - affection endocrinienne ou maladie de système (thyroïde...) ________________________________________________________________ G - affection neurologique ______________________________________________________________________________________________________________________________ H - affection de l'appareil ostéo-articulaire (traumatismes, lombalgies, etc.)________________________________________________ I - diabète
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
J - fibromyalgie
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
L - troubles de l'audition ________________________________________________________________________________________________________________________________ M - Cancers, leucémies, autres maladies du sang
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N - Pathologies oculaires,________________________________________________________________________________________________________________________________ troubles de la vue
Type de pathologie ? Précisez acuité visuelle avant correction : · OD : · OG : après correction : · OD : · OG : nombre de dioptries : · OD : · OG : Date, motif, sigle ? Depuis combien de mois ?
13) Avez-vous été réformé ou exempté du service militaire ? 14) Etes-vous enceinte ?
- Toute réticence ou fausse déclaration entraîne selon le cas l'application des sanctions prévues par les articles L 113-8 et L 113-9 du code des assurances. - L'adhérent, seul tenu aux déclarations de l'ensemble de la demande d'adhésion, certifie que les réponses aux questions de la demande d'adhésion sont, à sa connaissance, exactes et demande qu'elles servent de base à l'établissement de l'adhésion qu'il désire souscrire. En outre, conformément à l'article L 113-2 du code des assurances, l'adhérent doit déclarer spontanément les circonstances qu'il doit savoir capables d'influencer l'opinion du risque et d'amener l'assureur soit à refuser le risque soit à majorer le taux de cotisation. Après avoir rempli ce questionnaire, l'Adhérent peut le transmettre sous enveloppe confidentiielle à l'attention du médecin conseil de l'UNIM. Il y est fortement invité pour assurer la confidentialité, si au moins l'une de ses réponse est positive. Choix de l'Adhérent : Je mets mon questionnaire et les pièces à joindre sous enveloppe confidentielle à destination du médecin conseil de l'UNIM. Pour des raisons personnelles, je souhaite faxer mon questionnaire et les pièces à joindre au Serice Médical de l'UNIM Signature de la personne à assurer* : * Attention, il s'agit bien de la signature de la personne assurée et non celle de l'Adhérent. Cette signature s'additionne à celle figurant ci-dessous (elle ne s'y substitue pas) et se situe immédiatement après ces 2 champs de cases à cocher. Je soussigné, demande à bénéficier de la convention d'assurance de groupe Prévoyance souscrite par l'UNIM auprès d'AGF-VIE et déclare accepter les conditions de l'assurance dont j'ai pris connaissance. Si je souscris mon adhésion dans le cadre de la Loi Madelin, j'atteste être à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes légaux d'assurances obligatoires en produisant, avec la demande d'admission, une copie de ma carte d'assuré social en cours de validité ainsi que l'attestation délivrée par ma caisse d'assurance vieillesse. En cas de déclaration inexacte ou de non-respect de cette obligation, l'adhésion est entachée de nullité et des peines sanctionnant cette infraction sont encourues tant par l'assureur que par l'assuré (articles L6524 et R652-1 du code de la Sécurité Sociale) Je certifie, après avoir pris connaissance de l'article L 113-8 du code des assurances (rappelé ci-après) que mes déclarations, contenues notamment dans le questionnaire médical, sont exactes, complètes et sincères.
Extrait de l'article L 113-8 du code des assurances : "Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre".
Fait à : ____________________________________________________________________________________________ le : __________________________________________________________________________________________________
Signature de l'adhérent et du (ou des) Assurés (précédée de la mention "Lu et approuvé" écrite des mains du candidat à l'assurance)
Réf. 65-1-08101 - 03.2006 - l'Atelier Signalétique - tél 04 72 72 01 03 / (édition 03.2006) - 5 000 expl.
K - affection psychiatrique, spasmophilie, syndrome de fatigue chronique
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CONSEILLER (nom et prénom)
Réalisateur : C: COURTAGE Adresse : 17 Villa du Petit Parc - 94000 CRETEIL Téléphone : 01 45 17 68 68 Fax : 01 45 17 68 60 E-Mail : assurpret@ccourtage.fr @:
Code :
940102
Agence : Courtier : X Autres réseaux :
INFORMATIONS SPÉCIFIQUES AU RÉSEAU AGENCES (à remplir impérativement)
Nom de l'agence :
Code agence :
PARRAINAGES
FILLEUL 1
PROPOSES
:
NOM : ________________________________________ PRENOM : ______________________________________ ADRESSE : ______________________________________ ______________________________________________ TEL : __________________________________________ NOM : ________________________________________ PRENOM : ______________________________________ ADRESSE : ______________________________________ ______________________________________________ TEL : __________________________________________
FILLEUL 2
CONTRATS GROUPES AGF COLLECTIVES VIE :
N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N°
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc - 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE
UNIM
Association Loi 1901 1, Rue Lançon 57046 METZ CEDEX
1, rue Lançon 57046 Metz Cedex tél 03 87 56 55 54 fax 03 87 56 55 85 s i t e i n t e r n e t : h t t p : / / w w w. u n i m . a s s o . f r e-mail : unim@wanadoo.fr Horaires d'ouver ture : de 9 à 12 h. et de 14 à 18 h.
Collectives
AGF Vie
Entreprise régie par le code des Assurances SA au capital de 631 961 940 Euros 340 234 962 R.C.S. Paris Siège administratif Tour AGF NEPTUNE 20, place de la Seine 92086 PARIS LA DEFENSE CEDEX Allianz Group
L'
ASSOCIATION
DES
PROFESSIONS
DE
SANTÉ
Réf. 65-1-08101 - 03.2006 - l'Atelier Signalétique - tél 04 72 72 01 03 / (édition 03.2006) - 5 000 expl.
84553/5014.819 MÉDICAUX 84553/5014.829 MÉDICAUX MADELIN 84553/5014.820 PARA-MÉDICAUX 84553/5014.830 PARA-MÉDICAUX MADELIN 84553/5014.821 PHARMACIENS/OPTICIENS/BIOLOGISTES 84553/5014.831 PHARMACIENS/OPTICIENS/BIOLOGISTES MADELIN 84553/5014.818 CABINETS DE GROUPE (LIASSE SPECIFIQUE) 84553/5014.822 CORPS MÉDICAL HOSPITALIER 84557/5090.325 MÉDICAUX & PARA-MÉDICAUX (CRÉDIT) 84558/5090.326 PHARMACIENS & GÉRANTS DE LABORATOIRE (CRÉDIT) 182.075/500 COMPLEMENTAIRE SANTÉ CORPS MÉDICAL - VÉTÉRINAIRES - PROFESSIONS PARAMÉDICALES PHARMACIENS - OPTICIENS - MÉDECINE HOSPITALIÈRE
01
Prière de remettre les 4 parties de cet imprimé SANS LES SEPARER signées de l'adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB)
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
P R É V O Y A N C E
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 001768
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence)
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
1
S A N T E
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L'UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d'assurance souscrites par l'UNIM auprès d'AGF- VIE auxquelles j'ai adhéré. Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
02
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 001768
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence)
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
2
E M P R U N T E U R
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L'UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d'assurance souscrites par l'UNIM auprès d'AGF- VIE auxquelles j'ai adhéré. Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
03
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 001768
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence)
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
3
U N I M
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L'UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d'assurance souscrites par l'UNIM auprès d'AGF- VIE auxquelles j'ai adhéré. Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
04
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter
N°NATIONAL D'ÉMETTEUR 005 962
Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter
(et, éventuellement, désignation de l'agence) Réf. : 65-1-08152 /(08101) édition 02.2006
N° de compte
Code Banque Code Guichet N° de compte Clé RIB
4
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTERETS DE LA MEDECINE (UNIM) 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l' l'UNIM, Il est entendu qu'en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l'organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n'aurez pas à m'aviser de l'exécution de ces opérations, hors de l'extrait de compte que vous m'adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution.
Nom et adresse du créancier : UNIM 1, rue Lançon - 57046 METZ CEDEX 1 A le
Signature
du titulaire du compte à débiter.
COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l'Association UNIM