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A remettre au Médecin Conseil de TELEVIE sous pli confidentiel au moyen de l'enveloppe remise par votre interlocuteur habituel.
Réf. 41.18.79/1 - 04/2004 Page : 1/2

Contrat : 1. NOM : Adresse : Code postal :
4118791000

Code intermédiaire : Prénom : Bureau distributeur : Né(e) le : .Localité : Profession : Situation de famille :

NON OUI 2. a) Bénéficiez-vous d'une prise en charge à 100 % pour une affection (ordonnance spéciale)? 2. b) Etes-vous actuellement en arrêt de travail ? 10c) Avez-vous été, durant les 5 dernières années incapable de travailler pendant plus de 3 semaines consécutives ? 2. d) Taille : _______________________cm Variation de poids récente : ___________________kg depuis quand ? __________________ pour quel(s) motif(s) ? ________________ __________________________________________________________________ depuis quand ? __________________ pour quel(s) motif(s) ? ________________ __________________________________________________________________ quand ? __________________ durée ? __________________________________ pourquoi : __________________________________________________________ Tension artérielle habituelle : ______________ / _____________ Poids usuel : ____________kg

Motif :_______________________________________________________________________

3. Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections ou l'un des symptômes suivants : Nom de l'affection ou de la maladie: début ? durée ? NON OUI 3. a) une maladie infectieuse ou parasitaire ? 3. b) une maladie sexuellement transmissible 3. Sida ou syndrome apparenté ? 3. c) une anomalie des lipides ? 3. d) diabète ? 3. e) une maladie du sang ? 3. f) une atteinte psychique ? 3. g) une maladie du système nerveux ou des muscles ? 3. h) une maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou de l'oeil ? 3. i) une maladie de l'appareil cardiovasculaire ? 3. j) une maladie de l'appareil respiratoire ? 3. k) une maladie de l'appareil digestif ou des parois de l'abdomen ? 3. l) une maladie de I'appareil urogénital ? 3. m) une maladie de la peau ? 3. n) une maladie des os ou des articulations ? 3. o) une maladie du dos ou des hanches ? 3. p) une infirmité, une affection congénitale ou acquise ou anomalie connue ? 4. a) Avez-vous consulté, été soigné ou bénéficié d'un bilan ?NON OUI 4. a) en service de médecine ? 4. a) en service de chirurgie ? 4. a) en service de cardiologie ? 4. a) en service de pneumologie ? 4. a) en service de neurologie ? 4. a) en service de psychiatrie ? 4. a) en service de rhumatologie 4. a) ou de rééducation fonctionnelle ? 4. a) en service de cancérologie ? 4. a) en service d'obstétrique-maternité ? 4. a) autres ? _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ date de guérison ? séquelles ? commentaires. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Taux cholestérol : _________ Taux triglycérides : ___________________________ Taux glycémie : ___________ HBA 1C :___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ date : pourquoi ?

_____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________

Société Anonyme au capital de 15.250.000

TELEVIE - RCS PARIS B 347 569 279 - Entreprise régie par le Code des Assurances - 67, boulevard Haussmann - 75008 PARIS


Réf. 41.18.79 - 04/2004

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4. NON OUI Nom de l'affection : quand ? pourquoi ? commentaires. 4. b) Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, par laser ou une chimiothérapie ? _______________________________________________________________ 4. c) Avez-vous reçu une ou plusieurs transfusions sanguines ? _______________________________________________________________ 4. d) Avez-vous été accidenté ? _______________________________________________________________ En cas de traumatisme crânien, indiquer s'il y a eu coma ou perte de connaissance et sa durée 5. Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? Civile Militaire 6. a) Suivez-vous un traitement prescrit médicalement? taux : ________________ depuis quand ? ________ motif : _______________ _______________________________________________________________ Nom des médicaments ____________________________________________ ___________________________________ depuis quand ? ______________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ pourquoi ? ______________________________________________________ pourquoi ? ______________________________________________________ __________________________________ fréquence mensuelle ? ________ quand ? ____________________________ pourquoi ? __________________ _______________________________________________________________ quand ? ____________________________ pourquoi ? __________________ _______________________________________________________________ quand ? ______________ motif : ____________________________________ quand ? ______________ motif : ____________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ lesquelles ? _______________________________ résultats : ______________________________________________________ _______________________________________________________________

6. b) Recevez-vous des soins prescrits médicalement ? 8. c) Bénéficiez-vous d'un suivi psychologique ou psychiatrique ? 8. d) Au cours des 5 dernières années avez-vous suivi un traitement prescrit médicalement ou avez-vous reçu des soins prescrits médicalement pendant plus de 3 semaines consécutives ? 8. e) Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ?

7. Une hospitalisation ou une intervention chirurgicale est-elle prévue ? Devez-vous suivre une cure ? 8. a) Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années : 9. a) - un électrocardiogramme ? 9. a) - une radiographie du thorax ? 9. a) - une analyse du sang ? 9. a) - un test de dépistage du Sida ? 9. a) - un test de dépistage de l'hépatite C ? 9. a) - un bilan de stérilité ? 9. b) Avez-vous été soumis à d'autres investigations ? (éléctroencéphalogramme, scanner, IRM, scintigraphie, artériographie, doppler, échographie,arthroscopie, endoscopie digestive) 9. Pour les femmes : a) Aide à la procréation ? b) Grossesses antérieures avec complications c) Etes-vous enceinte ? 9. d) Avez-vous effectué une mammographie ? 10. a) Sports pratiqués : b) Consommation quotidienne de boissons alcoolisées : c) Tabagisme actif ? d) Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants ? (drogues)

nombre de tentatives ? ________________ dates : _____________________ nature des complications : _________________________________________ ___________________________________ de combien de mois ? _____________________________________________ nature des complications : _________________________________________ date : __________ résultats : _______________________________________

nbre de verres par repas ? _____________ en dehors des repas ? ________ année de début ? ____________________ unités par jour ? ______________ lesquels ? ______________________________________________________ jusqu'à quand ? __________________________________________________

Je certifie que les réponses consignées ci-dessus sont complètes et sincères et que je n'ai rien dissimulé. Conformément à l'article L. 113.8 du Code des Assurances, toute fausse déclaration intentionnelle de ma part entraînerait la nullité de l'assurance. Fait à
Signature de la personne à assurer

le

Pour accélérer le traitement de votre dossier, lorsqu'une opération est déclarée, nous vous invitons à joindre immédiatement le compte-rendu opératoire, le compterendu histologique ou anatomopathologique éventuel et les résultats des derniers contrôles à demander à votre médecin traitant. Ces documents ne sont pas nécessaires dans le cas d'une opération pour appendicite, amygdales, végétation, hernies ombilicale, inguinale ou discale. Toutefois dans le cas de hernies, il y a lieu de préciser sur le questionnaire de santé ou le rapport médical lui-même le type de hernie et la date de l'intervention.
Art. L. 113-8 - Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.


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