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A transmettre au Médecin Conseil de TELEVIE sous pli confidentiel au moyen de l'enveloppe remise par votre interlocuteur.
Réf. 41.18.80/1 - 04/2004 Page : 1/4

Contrat : 1. NOM : 1.Adresse : Code postal :
4118801000

Code intermédiaire : Prénom : Bureau distributeur : Né(e) le : .Localité : Profession : Situation de famille :

NON OUI 2. a) Bénéficiez-vous d'une prise en charge à 100 % pour une affection (ordonnance spéciale)? 2. b) Etes-vous actuellement en arrêt de travail ? 10c) Avez-vous été, durant les 5 dernières années incapable de travailler pendant plus de 3 semaines consécutives ? 2. d) Taille : _______________________cm Variation de poids récente : ___________________kg depuis quand ? __________________ pour quel(s) motif(s) ? ________________ __________________________________________________________________ depuis quand ? __________________ pour quel(s) motif(s) ? ________________ __________________________________________________________________ quand ? __________________ durée ? __________________________________ pourquoi : __________________________________________________________ Tension artérielle habituelle : ______________ / _____________ Poids usuel : ____________kg

Motif :_______________________________________________________________________

3. Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections ou l'un des symptômes suivants : Nom de l'affection ou de la maladie: début ? durée ? NON OUI 3. a) une maladie infectieuse ou parasitaire ? 3. b) une maladie sexuellement transmissible 3. Sida ou syndrome apparenté ? 3. c) une anomalie des lipides ? 3. d) diabète ? 3. e) une maladie du sang ? 3. f) une atteinte psychique ? 3. g) une maladie du système nerveux ou des muscles ? 3. h) une maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou de l'oeil ? 3. i) une maladie de l'appareil cardiovasculaire ? 3. j) une maladie de l'appareil respiratoire ? 3. k) une maladie de l'appareil digestif ou des parois de l'abdomen ? 3. l) une maladie de I'appareil urogénital ? 3. m) une maladie de la peau ? 3. n) une maladie des os ou des articulations ? 3. o) une maladie du dos ou des hanches ? 3. p) une infirmité, une affection congénitale ou acquise ou anomalie connue ? 4. a) Avez-vous consulté, été soigné ou bénéficié d'un bilan ?NON OUI 4. a) en service de médecine ? 4. a) en service de chirurgie ? 4. a) en service de cardiologie ? 4. a) en service de pneumologie ? 4. a) en service de neurologie ? 4. a) en service de psychiatrie ? 4. a) en service de rhumatologie 4. a) ou de rééducation fonctionnelle ? 4. a) en service de cancérologie ? 4. a) en service d'obstétrique-maternité ? 4. a) autres ? _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ date de guérison ? séquelles ? commentaires. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Taux cholestérol : _________ Taux triglycérides : ___________________________ Taux glycémie : ___________ HBA 1C :___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ date : pourquoi ?

_____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________ _____________ ____________________________________________________

TELEVIE
Société Anonyme au capital de 15.250.000 - RCS PARIS B 347 569 279 - Entreprise régie par le Code des Assurances - 67, boulevard Haussmann - 75008 PARIS


Réf. 41.18.80/2 - 04/2004

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4. NON OUI Nom de l'affection : quand ? pourquoi ? commentaires. 4. b) Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, par laser ou une chimiothérapie ? _______________________________________________________________ 4. c) Avez-vous reçu une ou plusieurs transfusions sanguines ? _______________________________________________________________ 4. d) Avez-vous été accidenté ? _______________________________________________________________ En cas de traumatisme crânien, indiquer s'il y a eu coma ou perte de connaissance et sa durée 5. Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? Civile Militaire 6. a) Suivez-vous un traitement prescrit médicalement? taux : ________________ depuis quand ? ________ motif : _______________ _______________________________________________________________ Nom des médicaments ____________________________________________ ___________________________________ depuis quand ? ______________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ pourquoi ? ______________________________________________________ pourquoi ? ______________________________________________________ __________________________________ fréquence mensuelle ? ________ quand ? ____________________________ pourquoi ? __________________ _______________________________________________________________ quand ? ____________________________ pourquoi ? __________________ _______________________________________________________________ quand ? ______________ motif : ____________________________________ quand ? ______________ motif : ____________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ résultat : __________________________________ quand ? ______________ lesquelles ? _______________________________ résultats : ______________________________________________________ _______________________________________________________________

6. b) Recevez-vous des soins prescrits médicalement ? 8. c) Bénéficiez-vous d'un suivi psychologique ou psychiatrique ? 8. d) Au cours des 5 dernières années avez-vous suivi un traitement prescrit médicalement ou avez-vous reçu des soins prescrits médicalement pendant plus de 3 semaines consécutives ? 8. e) Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ? 7. Une hospitalisation ou une intervention chirurgicale est-elle prévue ? Devez-vous suivre une cure ? 8. a) Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années : 9. a) - un électrocardiogramme ? 9. a) - une radiographie du thorax ? 9. a) - une analyse du sang ? 9. a) - un test de dépistage du Sida ? 9. a) - un test de dépistage de l'hépatite C ? 9. a) - un bilan de stérilité ? 9. b) Avez-vous été soumis à d'autres investigations ? (éléctroencéphalogramme, scanner, IRM, scintigraphie, artériographie, doppler, échographie,arthroscopie, endoscopie digestive) 9. Pour les femmes : a) Aide à la procréation ? b) Grossesses antérieures avec complications c) Etes-vous enceinte ? 9. d) Avez-vous effectué une mammographie ? 10. a) Sports pratiqués : b) Consommation quotidienne de boissons alcoolisées : c) Tabagisme actif ? d) Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants ? (drogues)

nombre de tentatives ? ________________ dates : _____________________ nature des complications : _________________________________________ _______________________________________________________________ de combien de mois ? _____________________________________________ nature des complications : _________________________________________ date : __________ résultats : _______________________________________

nbre de verres par repas ? _____________ en dehors des repas ? ________ année de début ? ____________________ unités par jour ? ______________ lesquels ? ______________________________________________________ jusqu'à quand ? __________________________________________________

Je certifie que les réponses consignées ci-dessus sont complètes et sincères et que je n'ai rien dissimulé. Conformément à l'article L. 113.8 du Code des Assurances, toute fausse déclaration intentionnelle de ma part entraînerait la nullité de l'assurance. Fait à
Signature de la personne à assurer

le

Pour accélérer le traitement de votre dossier, lorsqu'une opération est déclarée, nous vous invitons à joindre immédiatement le compte-rendu opératoire, le compterendu histologique ou anatomopathologique éventuel et les résultats des derniers contrôles à demander à votre médecin traitant. Ces documents ne sont pas nécessaires dans le cas d'une opération pour appendicite, amygdales, végétation, hernies ombilicale, inguinale ou discale. Toutefois dans le cas de hernies, il y a lieu de préciser sur le questionnaire de santé ou le rapport médical lui-même le type de hernie et la date de l'intervention.
Art. L. 113-8 - Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.


Réf. 41.18.80/3 - 04/2004

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EXAMEN MÉDICAL
Le médecin est prié de répondre à toutes les questions et de commenter les éventuelles anomalies constatées. NON 11. a) Avez-vous déjà soigné la personne à assurer ? 11. b) Vous êtes-vous assuré de son identité ? 12. CONSTITUTION 13. a) Taille 13. b) Poids 13. c) Périmètre du thorax 13. d) Circonférence de l'abdomen 13. e) Circonférence aux hanches 13. GÉNÉRALITES 12. a) Anomalies congénitales ? 12. b) Morphotype ou malformations ? 14. HABITUDES 12. a) Mode de vie néfaste à la santé ? 12. b) Signes suggérant un comportement addictif ? 15. SYSTEME ENDOCRINIEN ET METABOLISME 12. Anomalie éventuelle ? 16. PSYCHIATRIE 12. Troubles du comportement ou signes évocateurs d'une affection psychiatrique ? 17. SYSTEME NERVEUX ET MUSCLES 12. Symptomatologie évocatrice d'une atteinte du 12. système nerveux ou myopathie ? 18. ORGANES SENSITIFS 12. a) Affection de l'appareil auditif ? 12. 12. Baisse de l'acuité auditive ? Nécessité d'une correction ? 12. b) Affection des yeux ? laquelle ?_____________________________________ D. G. degré : _______________________________________D. ____ G.____ laquelle ? _________________________________________________ avant correction : OD = ____________ OG = ____________________ après correction : OD = ____________ avec ______________ dioptries apèrs correction : OG = ___________ avec ______________ dioptries 19. APPAREIL CARDIOVASCULAIRE 12. a) Aire cardiaque agrandie ? 12. b) Troubles du rythme ? 12. c) Bruits du coeur pathologiques ? 12. d) Souffle cardiaque ? importance ________________________________________________ lesquels ? _________________________________________________ _________________________________ intensité ________________ _________________________________________________________ systolique diastolique Organicité ? 12. e) Anomalie des pouls périphériques et carotidiens ? siège ? _____________ intensité ________________ siège ? _____________ intensité ________________ laquelle ? _________________________________________________ lesquels ? _________________________________________________ laquelle ? _________________________________________________ lesquelles ?________________________________________________ lesquels ? _________________________________________________ _________________ cm (résultat de la mensuration) _________________ kg (résultat de la pesée) _________________ cm en inspiration ______________cm en expiration _________________ cm morphotype : gynoïde _________________ cm androïde IMC : __________________________ OUI Commentaires quand ?________________ pourquoi ? _________________________ comment ? ________________________________________________

lesquelles ?________________________________________________ lesquelles ?________________________________________________

Irradiation _________________________________________________ diagnostic _________________________________________________ siège ____________________________________________________ droit gauche cause ________________________ importance : ________________ _________________________________________________________ 12. f) Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques, varices ? lesquels ? _____________________ importance : ________________


Réf. 41.18.80/4 - 04/2004

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TENSION ARTÉRIELLE : systolique ____ diastolique ____ non traitée Fréquence du pouls _______________________ / mn - Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l'effort. Résultat :

Traitement et date : ___________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

- Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen, après repos. Contrôle éventuel : systolique ___________________________ diastolique ____________________________ pulsations ____________________ / mn NON 20. APPAREIL RESPIRATOIRE a) Anomalie auscultatoire ? b) Peak flow ? c) Examen radiologique ? 21. APPAREIL DIGESTIF a) Pathologie du cavum ? b) Organomégalie ? OUI Commentaires laquelle ? valeur : résultat : __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

c) Hernie, éventration ? d) Un test de dépistage des cancers recto-coliques a-t-il été effectué ? 22. APPAREIL UROGÉNITAL a) Examen de l'urine : albumine (l'urine doit être émise chez le médecin) sucre sang leucocytes b) Affection des organes génitaux ? c) Affection des seins ? 23. PEAU Affection cutanée ou des phanères ? 24. ADENOPATHIES

laquelle ? __________________________________________________ ____________________________________________________________ hépatomégalie : ______________________________________________ splénomégalie : _______________________________________________ de combien de cm ? ________________ consistance : ______________ palpable sur ______ cm ______________ cause : ___________________ siège : ____________________________ bilatérale : non oui date : ____________ résultats : _________________________________

autres substances anormales dosage éventuel : ________________ g/l ________________________ dosage éventuel : ________________ g/l ________________________ _________________________________ ________________________ _________________________________ ________________________ laquelle ? ___________________________________________________ laquelle ? __________________________________________________

laquelle ?

__________________________________________________

topographie : ________________________________________________ consistance : ________________________________________________

25. OS, ARTICULATION ET TISSU CONJONCTIF Pathologie locomotrice ?

membre supérieur : arthrose membre inférieur : arthrose rachis : arthrose

autre autre autre

(préciser) : ________________ (préciser) : ________________ (préciser): ________________

26. CONCLUSION a) Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ? b) Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité totale ou partielle ou d'incapacité de travail ? c) Remarques spéciales et suggestions :

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Les honoraires n'ont pas été réglés. Montant dû* : __________
* en conformité avec les pratiques usuelles d'un maximum de 5C

Les honoraires ont été acquittés par le proposant. Montant réglé : _____________

Important : La Société invite le médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer ou de l'agent d'assurance, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'assureur.

A , _____________________________le __________________ 20 ________

Le médecin-examinateur : _____________________________



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