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FICHE DE PRETS SUPPLEMENTAIRES A INSERER IMPERATIVEMENT DANS LA DEMANDE D'ADHESION
ADHERENT (si différent de l'assuré)
Nom / Prénom ou raison sociale : ...............................................................................................................

PERSONNE A ASSURER :
M. Mme. Mlle. Nom de jeune fille

EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR CAUTION Nom :.......................................Prénom :......................................................

:................................................ Date de naissance :....../......./....... 3e PRET

PRETS A GARANTIR (joindre l'offre de prêt)
Capital emprunté Durée totale en mois Dont différé d'amortissement en mois Quotité assurée Taux d'intérêt Date prévue de déblocage des fonds Type de prêt Périodicité de l'amortissement Type d'amortissement : : : : : : : :

/
personnel M amortissable T

/
professionnel S in fine A

(si amortissement spécifique joindre impérativement le tableau d'amortissement) :

PRETS A GARANTIR (joindre l'offre de prêt)
Capital emprunté Durée totale en mois Dont différé d'amortissement en mois Quotité assurée Taux d'intérêt Date prévue de déblocage des fonds Type de prêt Périodicité de l'amortissement Type d'amortissement : : : : : : : :

4e PRET

/
personnel M amortissable T

/
professionnel S in fine A

(si amortissement spécifique joindre impérativement le tableau d'amortissement) :

PRETS A GARANTIR (joindre l'offre de prêt)
Capital emprunté Durée totale en mois Dont différé d'amortissement en mois Quotité assurée Taux d'intérêt Date prévue de déblocage des fonds Type de prêt Périodicité de l'amortissement Type d'amortissement : : : : : : : :

5e PRET

/ personnel M amortissable T

/ professionnel S in fine A

(si amortissement spécifique joindre impérativement le tableau d'amortissement) :

GARANTIES DEMANDEES
3e PRET :
e 4 PRET :

Décès / PTIA Décès / PTIA Décès / PTIA

ITT/IPT ITT/IPT ITT/IPT

Exonération des cotisations Exonération des cotisations Exonération des cotisations

Perte d'emploi Perte d'emploi Perte d'emploi

5e PRET :



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