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AUTORISATION DE PRELEVEMENT (à transmettre à votre établissement bancaire)
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° NATIONAL D'EMETTEUR 412026
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU CREANCIER SOLLY AZAR - SACI 60 rue de la chaussée d'Antin 75439 PARIS CEDEX 09
Code Banque Date :
COMPTE A DEBITER Code N° de compte Guichet Signature :
Clé R.I.B.
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
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