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DEMANDE D'ADHÉSION
ADHERENT (si différent de l'assuré)

Contrat d'assurance collective à adhésion individuelle n°2.009.110 SOLLY AZAR SANTE & VIE ­ 44 / 50 avenue du Capitaine Glarner 93407 Saint-Ouen Cedex Téléphone : 01 49 45 61 01 ­ Télécopie : 01 49 48 29 41

Nom / Prénom ou Raison Sociale : _________________________________________________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________ Code Postal - Ville : _____________________________________________________________________________________________________ PERSONNE A ASSURER : M. Mme EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR CAUTION

Mlle Nom : _______________________________________ Prénom : ______________________________________________ Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e)

Nom de jeune fille : ______________________________________________ Date de naissance : _____/_____/_____ Situation de famille : Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________ Code Postal : ______________ Ville : _______________________________________________________________________________________ N° téléphone : _________________________________________ E-mail : _________________________________________________________ Profession actuelle ou passée : ___________________________ Secteur d'activité : ________________________________________________ Statut : Cadre Prof. libérale Non cadre/ag. de maîtrise Commerçant Artisan Exploitant agricole Fonctionnaire A NE REMPLIR QUE SI L'ASSURÉ À ­ DE 60 ANS À L'ADHÉSION ET EN CAS DE SOUSCRIPTION A LA GARANTIE ITT / IPT Manutention : Pas de manutention ou -15 kgs Déplacements professionnels (hors trajet domicile/bureau) : Classe de tarification : Classe 1 TARIFICATION SPECIAL NON FUMEUR Je déclare ne pas avoir fumé au cours des 24 derniers mois précédant la date d'adhésion et ne pas avoir cessé de fumer à la demande expresse du corps médical : Oui, je suis non fumeur Non, je fume Ces déclarations font partie intégrante de mon adhésion. Toute réticence ou fausse déclaration entraîne la nullité de l'adhésion, conformément à l'article L 113-8 du Code des Assurances. PRET(S) A GARANTIR (joindre l'offre de prêt) Capital emprunté Durée totale en mois Dont différé d'amortissement en mois Quotité assurée (si assurance sur 2 têtes, joindre la demande d'adhésion du co-emprunteur) Taux d'intérêt Date prévue de déblocage des fonds Type de prêt Périodicité de l'amortissement Type d'amortissement (si amortissement spécifique joindre impérativement le tableau d'amortissement) GARANTIES DEMANDEES 1er PRET Décès/perte totale et irréversible d'autonomie Incapacité temporaire totale / Invalidité Permanente Totale Exonération des cotisations Perte d'emploi COORDONNEES DE L'ETABLISSEMENT PRETEUR, BENEFICIAIRE ACCEPTANT Nom de la Banque : _____________________________________________________________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________________ Ville : _______________________________________________________________________________ 1er PRET ________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mois _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mois ________________ % ________________ % ______/______/______ personnel M T amortissable professionnel S In Fine 2e PRET Décès/perte totale et irréversible d'autonomie Incapacité temporaire totale / Invalidité Permanente Totale Exonération des cotisations Perte d'emploi A 2e PRET ________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mois _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mois ________________ % ________________ % ______/______/______ personnel M T amortissable professionnel S In Fine A +15 kgs - de 15.000 kms / an Classe 2 Manipulation outils dangereux +15.000 kms / an Classe 3 OUI NON

MONTANT ET MODE DE REGLEMENT DE LA COTISATION (joindre le devis Internet) Par chèque : fractionnement annuel Par prélèvement : Mensuel Trimestriel Semestriel COTISATION 1ER PRET Montant de la cotisation fractionnée : _ _ _ _ _ _ _ Frais d'échéance (2/mois) :_ _ _ _ _ _ _ COTISATION 2e PRET Montant de la cotisation fractionné : _ _ _ _ _ _ _ _ Frais d'échéance (2/mois) : ________

Frais d'adhésion : 23 Montant total dû (2 premiers mois en cas de paiement mensuel) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Joindre impérativement un chèque de ce montant avec l'envoi de la demande d'adhésion Je soussigné(e) : - demande à adhérer au contrat d'Assurance collective sur la Vie à adhésion facultative « EMPRUNTEA » ; - déclare avoir pris connaissance des conditions énumérées ci-dessus et du tarif ; - reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales du contrat groupe valant Notice d'Information ; - reconnais avoir reçu et conservé un exemplaire de cette Notice d'information ; - reconnais avoir été informé que le Médecin Conseil se réserve le droit de demander des renseignements complémentaires et je m'engage à lui fournir ; - certifie que les réponses consignées ci-dessus sont complètes et sincères et que je n'ai rien dissimulé ; - reconnais avoir été informé que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part peut entraîner la nullité de l'adhésion conformément aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances. Fait à : _______________________________
LU ET APPROUVÉ, SIGNATURE DE L'ADHÉRENT ­ (SI DIFFÉRENT DE L'ASSURÉ)

, le :___________________________________
LU ET APPROUVÉ, SIGNATURE DE L'ADHÉRENT LU ET APPROUVÉ

CODE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TCV : _ _ _ _ _ _ _ %


DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ (D.E.S)
A compléter et à signer par l'assuré A adresser au Médecin Conseil de SOLLY AZAR SANTE & VIE - 44 / 50 avenue du Capitaine Glarner 93407 Saint-Ouen Cedex Télécopie : 01 49 48 29 41 - sous pli confidentiel au moyen de l'enveloppe jointe

Nom : _________________________________________________ Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ______/______/______ Votre poids (en kg) : _____________ taille (en cm) : _________________

1- Etes-vous sous surveillance médicale et traitement médical pour tension artérielle ? a) Si oui, votre tension est-elle comprise entre 9/6 et 14/8 ? 2- Etes-vous sous surveillance médicale et traitement médical pour Hypercholestérolémie ? Si oui, indiquez votre taux de cholestérol : a) Inférieur à 2.70 g/l b) Entre 2.70 g/l et 2.90 g/l c) Entre 2.90 g/l et 3.20 g/l d) Supérieur à 3.20 g/l 3- Etes-vous en arrêt de travail actuellement à la suite d'une maladie ou un accident ? 4- Etes-vous ou avez-vous été sous surveillance médicale ou sous traitement médical : a) pour maladie rhumatismale, articulaire, arthrose, lumbago ou sciatique ? b) pour affections disco-vertébrales ? c) pour troubles psychiques, dépression nerveuse ? d) pour maladie endocrinienne (diabète, thyroïde ...) ? e) pour troubles cardiaques ou vasculaires (artériels et veineux) ? f) pour maladies digestives ou du foie ? g) pour troubles neurologiques ? h) pour cancer ou tumeur ? i) pour sclérose en plaques ? j) pour maladie respiratoire ? k) pour maladies des reins, vessie, gynécologique ? 5- Au cours des 5 dernières années avez-vous bénéficié d'opérations ou séjourné en hôpital, clinique, centre hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de réadaptation, maison de repos ou de santé ou tout autre établissement dispensant des soins prescrit par un médecin (sauf pour appendicite, amygdales, hernie inguinale, calculs vésiculaires et maternité sans complication) ? 6- Devez-vous être opéré, hospitalisé, consulter un médecin, faire des examens ou un bilan de santé ? 7- Etes-vous atteint d'une affection chronique ou congénitale, d'une infirmité ou invalidité ? 8- Les examens à visée préventive ou diagnostic auxquels vous vous êtes soumis au cours des 3 dernières années (examens de sang ou urines, radios, ECG, échographies, scanners, ostéodensitométrie ou autres) ont-ils mis en évidence des anomalies ?

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Non Non Non Non

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non

Oui Oui Oui

Non Non Non

SIGNATURE

FAIT À :____________________________________________ LE :_______________________________________________
DDA/EMP - 08/05 - 5 000 ex

ATTENTION : POUR ACCÉLÉRER LE TRAITEMENT DE VOTRE DOSSIER, NOUS VOUS INVITONS À REMPLIR LE QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (QS) DÈS LORS QU'UNE RÉPONSE POSITIVE EST APPORTÉE AUX QUESTIONS : 2-D), 3, 4, 5, 6, 7 ET 8 ; ÉGALEMENT EN CAS DE RÉPONSE NÉGATIVE À LA QUESTION 1-A).



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