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RAPPORT MEDICAL
Ce document sera fourni par les réseaux prestataires. Il n'est à remettre à la personne à assurer seulement s'il décide de consulter un praticien de son choix.
ETABLI PAR M. LE DR : SUR M. DEMEURANT À :
CONTRAT N° 1229
Déclarations de la personne à assurer recueillies et rédigées par le medecin
Si le médecin est alerté par une réponse, il est prié de pousser son interrogatoire en insistant sur les symptômes. Dans les cas douteux, il demandera au proposant de faire envoyer par le médecin ou chirurgien traitant, attestation, explications, radios, etc. au médecin conseil de la compagnie. IDENTITÉ DU PROPOSANT : Veuillez indiquer si vous connaissez personnellement le proposant : oui non Le médecin devra inviter le proposant à compléter son numéro de carte d'identité ou de passeport : Noms et prénoms : Adresse : Né(e) le : / / à: marié(e) veuf(ve) divorcé(e) séparé(e) Nombre d'enfant(s) :
Situation de famille : Profession actuelle : Activité manuelle ?
célibataire
Antérieure : oui non
ANTÉCÉDENTS D'ASSURANCE Avez-vous déjà souscrit des propositions d'assurance ? Ont-elles été acceptées à des conditions normales ? Ont-elles été acceptées à des conditions restrictives ? Si oui lesquelles ? Ont-elles été ajournées, refusées ? MODE DE VIE Votre taille : Suivez-vous un régime ? Votre poids : oui non oui Votre tension artérielle (si vous en avez connaissance) : Lequel et pourquoi ? non Pourquoi ? Bières : Cigares : Apéritifs : Pipes : De combien : + ou oui non Pour quel(s) motif(s) ? oui oui oui non non non
Avez-vous des variations de poids ?
Consommation journalière de boissons alcoolisées ? Vins : Consommation journalière en tabac : Cigarettes : Depuis quand fumez-vous ? Pour quel motif ? Quel(s) sport(s) pratiquez-vous ? En compétition ? oui non oui moto engin aérien
Si vous avez arrêté de fumer, à quelle date ?
autres (préciser) :
Exercez-vous normalement vos activités professionnelles ? Si non, depuis quelle date ? POUR UNE FEMME Prenez-vous ou avez-vous pris des anticonceptionnels ? Êtes-vous enceinte ? oui Pourquoi ?
non
oui
non
Depuis quelle date ?
/
/
non De combien de mois ?
Grossesses à risque ou accouchements antérieurs ou avant terme ?
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Nombre de grossesses ?
Fausses couches ?
Césariennes ?
A quelle(s) date(s)
Maladies particulières (fibrome, tumeur, endométriose, grosseur dans les seins, etc .) :
DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
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ANTÉCÉDENTS MEDICAUX Y a t'il eu dans votre famille des cas de maladie héréditaire ou familiale ou des cas de suicide ? Qu i ? Avez-vous une invalidité ? Taux d'invalidité : oui non Laquelle ? A quelle(s) date(s) ? Depuis quelle date ? oui non
CONTRAT N° 1229
Libellé exact du motif de la pension oui non
Avez-vous une infirmité ou une diminution de capacité physique ? Laquelle ?
Avez-vous eu des arrêts de travail de plus de 15 jours consécutifs au cours des 5 dernières années ? Pour quel(s) motif(s) ?
oui
non
A quelle(s) date(s) ?
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? oui non (à l'exception de l'appendice, des amygdales, des végétations, de la vésicule biliaire, d'une césarienne) Lesquelles ? A quelle(s) date(s) ? oui non
Avez-vous séjourné dans un hôpital, une clinique, une maison de santé, maison de repos, sanatorium ? Pour quel(s) motif(s) ? Avez-vous eu des transfusions sanguines dans les 10 dernières années ? Pour quel(s) motif(s) ? Avez-vous été atteint d'une maladie sexuellement transmissible ? Laquelle ? Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité HIV ? Dates et résultats : Avez-vous eu une infection due aux conséquences d'une immunodéficience acquise ? Laquelle ? ÉTAT PATHOLOGIQUE Souffrez-vous ou avez-vous souffert des maladies suivantes et/ou êtes-vous traité pour ces maladies : (1) Cochez la ou les cases correspondantes - APPAREIL RESPIRATOIRE(1) Pneumonie, pleurésie, bronchite chronique, asthme, tuberculose, oui non oui non oui non A quelle(s) date(s) ? Hépatites ? oui oui non
A quelle(s) date(s) ?
A quelle(s) date(s) ?
non
crachement de sang,
dyspnée,
maladie allergique,
rhume des foins, autres (préciser) : Date et nature : Evolution état actuel : - APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE(1) Infarctus, palpitations, précordialgies, essoufflements Traitement(s) et dose(s) : HTA , artères et veines, oedème des jambes, rhumatismes articulaires aigus, Date et nature : Evolution état actuel : - SYSTEME NERVEUX(1) Epilepsie, paralysie, autres (préciser) : Date et nature : Evolution état actuel : - ORGANES DES SENS(1) Troubles de la vue : Date et nature : Evolution état actuel :
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Traitement(s) et dose(s) :
crises convulsives,
vertiges,
troubles psychiques,
neurasthénie,
spasmophilie,
tétanie,
Traitement(s) et dose(s) :
oui
non
Troubles de l'audition :
oui
non
Traitement(s) et dose(s) :
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- ENDOCRINOLOGIE(1) Goitre, diabète, troubles hypophysaires - MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS(1) Hernie discale, autres (préciser) : Date et nature : Evolution état actuel : - APPAREIL DIGESTIF(1) Diarrhée, Date et nature : Evolution état actuel : - MALADIES INFECTIEUSES(1) Hépatites virales, Date et nature : Evolution état actuel : - ORGANES GENITAUX-URINAIRES(1) Coliques néphrétiques, autres (préciser) : Date et nature : Evolution état actuel : - MALADIES DU SANG(1) Anémie, autres (préciser) : Date et nature : Evolution état actuel : - DIVERS(1) Traitement(s) et dose(s) : leucémie, trouble de la coagulation, hémorragies diverses Traitement(s) et dose(s) : lésions testiculaires ou prostatiques, vessie, polypes, reins (hématurie, albuminurie) septicémie, amibiase, colite, sida, autres (préciser) : Traitement(s) et dose(s) : constipation, maladie gastrique ou intestinale, maladie du foie, pancréas, coliques hépatiques Traitement(s) et dose(s) : Traitement(s) et dose(s) : lumbago, douleurs du rachis, sciatique, maladies rhumatismales,
CONTRAT N° 1229
maladies ostéo-articulaires,
goutte,
Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement médical régulier, un régime particulier, des soins médicaux au cours des 5 dernières années ? Si oui, indiquer la raison, le(s) nom(s) et les doses des médicaments et ou des soins prescrits :
oui
non
Avez-vous subie des examens spéciaux ? Lesquelles ? Pour quelles(s) affection(s) ? Avez-vous eu des éruptions ? Si oui, de quel type et localisation : Date et nature : Evolution état actuel : eczéma,
électrocardiogramme,
encéphalogramme,
radiographies,
scanner,
IRM,
analyses
A quelle(s) date(s) ?
psoriasis, autres (préciser) :
Traitement(s) et dose(s) :
Code des Assurances extrait de l'article L 113-8 : « ....Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur le sinistre... » Je certifie d'une part, que toutes les questions précisées ont été posées et que toutes les réponses portées ci-dessus sont conformes à mes déclarations. D'autre part, avoir pris connaissance de l'article L113-8 du Code des assurances précité ci-dessus.
Fait à :................................................ Le : Signature et cachet du médecin examinateur
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Signature du proposant
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Examen médical du proposant
Le médecin examinateur est prié, chaque fois qu'il constate un signe anormal, d'en préciser les caractères et de donner tous les détails susceptibles d'expliquer sa nature et sa valeur. Au besoin, ajouter un feuillet. MENSURATIONS : Taille : ASPECT GÉNÉRAL Corpulence :
(1)
Poids :
Age et santé apparents : maigre gras obèse musclé
Signes d'alcoolisme avéré ou présumé : Etat de la peau : ulcérations, éruptions, Kaposi, cicatrices, naevus, autres (préciser) :
APPAREIL RESPIRATOIRE Troubles fonctionnels (voix, dyspnée, toux, crachats, hémoptysie) : Examen de l'appareil respiratoire : APPAREIL CIRCULATOIRE(1) Troubles fonctionnels : dyspnée, précordialgies, oedème, autres (préciser) : Examen de l'appareil circulatoire : Auscultation, rythme, pouls, pouls périphérique : Tension artérielle : maxima SYSTEME NERVEUX
(1)
minima
heure :
Tremblement des mains ?
oui
non oui non
Troubles de l'équilibre, de la marche ? Paralysie ? oui non Origines :
Réflexes pupillaires ? Réflexes rotuliens et achilléens ? Fonctions intellectuelles, mémoire, psychisme ? En cas de traumatisme crânien ou de trépanation, préciser les séquelles (céphalées, vertiges, crises ou équivalents comitiaux) et l'état de la brèche
TROUBLES PSYCHIQUES Si oui, de quelle nature ? Depuis quelle date : SENS
(1)
/
/
Traitement(s) et dose(s) :
Troubles oculaires ? Acuité après correction : OG Troubles auditifs (vertiges, bourdonnements, surdité) ? APPAREIL SPLENO-GANGLIONNAIRE Ganglions lymphatiques anormaux ? Rate percussion et palpation
(1)
Acuité avant correction : OG OD Acuité auditive corrigée : oui non
OD
oui
non Siège, volume, consistance, mobilité ?
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ENDOCRINOLOGIE(1) Diabète ? oui non D.I.D ? oui non Dysfonctionnement thyroïdien ? D.N.I.D ? oui non Troubles hypophysaires ? Traitement(s) et dose(s) : APPAREIL DIGESTIF(1) Antécédents d'hépatites ? Appétit, soif, oui diarrhée, non constipation Bouche, langue denture, leucoplasie (son siège) :
CONTRAT N° 1229
Percussion et palpation du foie ? Subictère ? Masse abdominale ? Eventration ? Hernie ? OS ET ARTICULATIONS Rachis ? Douleurs vertébrales et/ou osseuses ? Antécédents de : lumbago sciatique hernie discale Statique vertébrale ?
Douleur palpation vésicule ?
oui
non
Résultats de radiographie, scanner, IRM : Examen des articulations périphériques (déformation, limitation des mouvements, etc.) : APPAREIL GENITO-URINAIRE Examen des reins : Anomalies mammaires ? Examen des urines en présence du médecin : Albumine Examen des testicules ? Résultat de l'échographie prostatique si pratiquée : CONCLUSION DE L'EXAMEN En résumé, trouvez-vous que l'état de santé du proposant soit : très bon bon médiocre préoccupant Y a-t-il chez le proposant des prédispositions à quelques maladies et quelles sont-elles ? Date : Sucre Pus Sang Anomalie des mictions : Résultat de la dernière mammographie :
Faites-vous des réserves sur la longévité du proposant ou sur les risques d'invalidité partielle ou totale ?
Des arrêts temporaires d'activité fréquents sont-ils à prévoir ? Des examens complémentaires se révèlent-ils actuellement utiles ? Si oui, lesquels ? OBSERVATIONS
oui oui
non non
Fait à :................................................ Le :
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
/
/ Cachet du médecin
Signature du médecin examinateur
Afin d'assurer le caractère confidentiel et pour éviter tout retard dans la prise de décision du dossier, le médecin examinateur est prié d'adresser son rapport au moyen de l'enveloppe confidentielle jointe à l'attention de Monsieur le Médecin Conseil ou bien à l'adresse suivante : SPB / MEDECIN CONSEIL PREMIUM EMPRUNTEUR 76095 LE HAVRE CEDEX Fax sécurisé : 02.32.74.22.32 Loi Informatique et Liberté : L'assuré peut demander à la société communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l'usage de la société, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse ci-dessus.
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