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C : COURTAGE
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CONFIDENTIEL
CONTRAT N° 1229
Questionnaire de santé
A REMPLIR PAR LA PERSONNE À ASSURER PERSONNE À ASSURER Nom : Qualité : Prénom :
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Date de naissance :
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Emprunteur Co-emprunteur
Caution Assuré
Nous attirons votre attention sur la nécessité de remplir avec le plus grand soin ce questionnaire. A défaut de réponse de votre part, nous ne pourrons pas statuer sur votre demande d'adhésion. Nous vous conseillons de prendre le temps de la réflexion pour apporter des réponses précises aux questions posées. Si vous souhaitez conserver un caractère totalement confidentiel à vos réponses, vous pouvez transmettre directement ce questionnaire, sous pli confidentiel, au médecin conseil de Direct Assurance Vie. Vous pouvez accélérer l'étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire tout document se rapportant à votre santé (bilans biologiques, radiologiques, copies d'ordonnances, etc...). Vos déclarations sont valables 6 mois.
1 - La différence entre votre taille (en cm) ......... et votre poids (en kg) ......... est-elle inférieure à 80 ou supérieure à 120 ? Connaissez-vous les chiffres de votre tension artérielle habituelle ?
Répondre OUI ou NON OUI NON OUI NON
En cas de réponse positive, donner les précisions demandées - Si oui, pouvez-vous commenter ce fait ? - Si oui, quels sont-ils ? maxima : ............ minima : ............ Pour quels motifs ?...................................................... Depuis quelle date ?.................................................... Pour quels motifs ?...................................................... Lesquels ?................................................................... Depuis quelle(s) date(s) ? ............................................ De quelle nature ? ....................................................... Depuis quelle(s) date(s) ? ............................................ Pour quels motifs ?...................................................... Depuis quelle date ?.................................................... Le ou les Taux ? .......................................................... Pour quels motifs ?...................................................... Depuis quelle date ?.................................................... Pour quels motifs ?...................................................... A quelle date ? ............................................................ Durée ? ....................................................................... La ou lesquelles ?........................................................ A quelle(s) date(s) ?..................................................... Résultat(s) : ................................................................. Pour quels motifs ? A quelle date ? Durée ? ............................. ....................... ........................ ............................. ....................... ........................ ............................. ....................... ........................ ............................. ....................... ........................ ............................. ....................... ........................ Pour quels motifs ?...................................................... A quelle date ? ............................................................ Durée(s) ?....................................................................
2 - Etes-vous actuellement en arrêt de travail total ou partiel pour maladie OUI NON ou accident ? OUI NON 3 - Etes-vous soumis(e) actuellement à un traitement médical, des soins, une surveillance médicale ? (précisez les noms et doses des médicaments) 4 - Etes-vous atteint(e) d'une maladie chronique, d'une infirmité, d'une invalidité ou de séquelles de maladie ou accident ? 5 - Etes-vous titulaire d'une pension pour maladie ou accident ou d'une rente d'accident de travail supérieure à 15 % ? (joindre copie de la notification de rente) 6 - Etes-vous pris(e) en charge à 100 % par la Sécurité Sociale ou un régime assimilé en raison d'une maladie ou d'un accident ? 7 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû interrompre votre travail plus de 30 jours consécutifs pour maladie ou accident ? 8 - Avez-vous subi un test de dépistage qui se soit révélé positif, pour les sérologies VHB (Virus de l'Hépatite B), VHC (Virus de l'Hépatite C), VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine) ? 9 - Au cours des 10 dernières années, avez-vous : · suivi un traitement pour maladie rhumatismale, atteinte de la colonne vertébrale, lumbago, lombalgie ou sciatique ? · suivi un traitement pour troubles nerveux, affection neuropsychique, dépression nerveuse ? · suivi un traitement pour troubles cardiaques ou vasculaires, hypertension artérielle ? · suivi un traitement par rayons, cobalt, chimiothérapie ou immunothérapie ? · suivi d'autres traitements d'une durée continue supérieure à un mois ? 10 - Au cours des 10 dernières années, avez-vous été hospitalisé(e) dans une clinique, un hôpital ou une maison de santé pour un motif autre que l'ablation de l'appendicite, des amygdales, des végétations, de la vésicule biliaire, des dents de sagesse, de l'opération d'une hernie inguinale ou ombilicale, d'une césarienne ? 11 - Avez-vous été informé(e) que, dans les 12 prochains mois, vous devrez : · subir un scanner, une IRM, des examens en milieu hospitalier ? · être hospitalisé ? · suivre un traitement médical ? · subir une intervention chirurgicale ? 12 - Résidez-vous ou êtes-vous amené(e) à voyager, à titre professionnel ou dans un but humanitaire, en dehors des pays de l'Union Européenne ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
OUI NON OUI NON OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON
OUI OUI OUI OUI OUI
NON NON NON NON NON
Pour quels motifs ? A quelle date ? ............................. ....................... ............................. ....................... ............................. ....................... ............................. ....................... Si oui, quel(s) pays ? ...................................................
Je reconnais être informé(e) que les réponses aux questions posées sont obligatoires en vue de ma demande d'adhésion au contrat n° 1229 et destinées au Médecin Conseil du service médical de l'assureur, responsable du traitement. Je déclare avoir reçu la notice d'information du contrat, en avoir pris connaissance, notamment de l'objet du contrat, des conditions et exclusions de garanties et des limitations d'indemnisation ainsi que des dispositions de l'article L113.8 du Code des Assurances, et en accepter tous les termes. J'autorise la collecte et le traitement des informations médicales figurant dans ce questionnaire, aux seules fins de traitement de mon dossier. Je déclare être informé(e) que l'assureur, peut communiquer mes réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de mon dossier. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service Médical de l'assureur. Je reconnais être averti que les suites et conséquences des antécédents de santé déclarés sur le questionnaire de santé sont exclues des garanties PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE, INVALIDITE PROFESSIONNELLE, INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL et INVALIDITE PERMANENTE TOTALE ou PARTIELLE. Je m'engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait d'ici la date de prise d'effet de l'assurance.
CADRE RÉSERVÉ AU MÉDECIN CONSEIL
Fait à :............................................... Le : ...................................................
Signature précédée des mots "Lu et approuvé" écrit de la main de la personne à assurer.
DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
V11229-05/2006
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