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CONTRAT N° 1229

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68

Comment Comment remplir votre autorisation de prélèvements
Lautori sation doit être remplie et signée par le titulaire du compte bancaire ou postal sur lequel seront prélevées les cotisations. 1. Indiquez les coordonnées du titulaire du compte. 2. Etablissements teneur du compte à débiter : Pour les C.C.P., inscrivez simplement : · «C.C.P.» sur la première ligne, · puis l'adresse et le code postal de votre centre de chèques postaux, · et votre numéro de compte sur la dernière ligne. Pour les banques, indiquez : · le nom de la banque sur la première ligne, · l'indicatif ou le nom de votre guichet, · l'adresse complète du guichet et le code postal, · et votre numéro de compte sur la dernière ligne. 3. Date et signature : N'oubliez pas de dater et de signer votre autorisation de prélèvements.

TRÈS IMPORTANT Pour éviter toute erreur, vous devez obligatoirement joindre à votre autorisation de prélèvements : · un relevé d'identité bancaire ou postal (vous trouverez ce
document dans votre carnet de chèques ou avec vos relevés de comptes ; vous pouvez aussi en demander un à votre guichet)

· ou, à défaut, pour les C.C.P., un chèque postal annulé.

DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665

Autorisation de prélèvements
PREMIUM EMPRUNTEUR
Nom et adresse du titulaire du compte à débiter (en majuscules)

N° D'ÉMETTEUR 115711
Désignation de l'organisme encaisseur SPB/PREMIUM EMPRUNTEUR Service de Gestion Premium Emprunteur 76095 Le Havre Cedex Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter (en majuscules)

Nom Adresse Code postal Ville

Prénom

J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par Direct Assurance Vie. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec Direct Assurance Vie.

Banque ou C.C.P. Adresse du centre du C.C.P. ou de l'agence bancaire

Code postal

Ville

Signature du titulaire du compte à débiter
Etablissement N° du compte à débiter Guichet
V11229-05/2006

A ..................................................................... Signature :

le ..........................................................

Clé RIB

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