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CONTRAT N° 1229

Déclaration spéciale non-fumeurs
1ÈRE PERSONNE À ASSURER : Nom : 2ÈME PERSONNE À ASSURER : Nom : Prénom : Date de naissance : / / Prénom : Date de naissance : / /

Nous soussignés, déclarons sur l'honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer, depuis au moins 24 mois, sans que cet arrêt soit à la demande expresse du corps médical. En outre, nous nous engageons à informer l'Assureur si nous commençons ou recommençons à fumer, même occasionnellement, pendant la durée du contrat. A cet égard, l'Assureur se réserve le droit de pratiquer, pendant la durée du contrat, tout contrôle qu'il juge nécessaire. Nous soussignés déclarons être informés que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de la demande d'adhésion au contrat d'assurance n°1229 souscrit auprès de DIRECT ASSURANCE VIE, responsable du traitement du dossier, et que l'assureur peut communiquer les réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion du dossier. Nous soussignés certifions que les renseignements fournis sont exacts et prenons acte qu'une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de notre part entraîne la nullité du contrat d'assurance conformément à l'article L113-8 du Code des assurances dont un extrait est reproduit dans la notice d'information. Nous disposons d'un droit d'accès et de rectification auprès de SPB, MEDECIN CONSEIL, PREMIUM EMPRUNTEUR, 76095 LE HAVRE CEDEX.

Fait à : ............................................................................................................... Le : Signature de la 1ère personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"

/

/

Signature de la 2ème personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"

Important Pour bénéficier de la tarification non-fumeur, les personnes à assurer dont le cumul des capitaux assurés est supérieur à 1 000 000 euros doivent transmettre au Médecin Conseil de SPB, préalablement à la prise des garanties, le résultat d'un dosage de cotinine urinaire.

C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68

DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665

V11229-05/2006

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