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DEMANDE D'ADHÉSION
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
CONTRAT N° 1229
Demande d'adhésion
CONTRAT PREMIUM EMPRUNTEUR
CADRE RÉSERVÉ AU RÉSEAU COMMERCIAL NOM / PRÉNOM
CACHET COMMERCIAL
CODE DU POINT DE VENTE
0 I0 I 7I 6 I7
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Renseignements concernant la(les) personne(s) à assurer
1ER PERSONNE À ASSURER : Nom : Nom de jeune fille : Pays : Etes-vous fumeur : Nationalité :
I M. I Mme I Mlle Qualité : I Emprunteur I Co-emprunteur
Prénom : Département de naissance : Profession :
I Caution I Assuré
Date de naissance : Lieu de naissance : CSP : / /
I Oui I Non, dans ce cas vous vous engagez à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur
I M. I Mme I Mlle Qualité : I Emprunteur I Co-emprunteur
Prénom : Département de naissance : Nationalité : Profession :
I n°1 I n°2 I n°3 I n°4
/ /
2EME PERSONNE À ASSURER : Nom : Nom de jeune fille : Pays : Etes-vous fumeur :
I Caution I Assuré
Date de naissance : Lieu de naissance : CSP :
I Oui I Non, dans ce cas vous vous engagez à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur
Ville : Tél. mobile : e-mail : Année : Pays :
I n°1 I n°2 I n°3 I n°4
VOS COORDONNÉES ACTUELLES : (si l'adresse des personnes à assurer est différente compléter une autre demande d'adhésion) N° et Voie : Code Postal : Tél. :
VOS FUTURES COORDONNÉES : Date prévisionnelle déménagement : Mois : N° et Voie : Code Postal : Ville : SCI Entreprise
Pays : Nom/Raison Sociale : N° et Voie :
EMPRUNTEUR SI DIFFÉRENT DES ASSURÉS : Secteur d'activité : Code Postal : Ville :
Pays :
Caractéristiques des prêts à assurer
Montant Emprunté Type Prêt* Durée totale A, I (mois) ou R Durée Différé (mois) Taux d'intérêts des prêts % , , ,
Prêt Relais, Infine, ... : R, I (les cotisations d'assurances sur ces prêts sont calculées sur le Capital Initial emprunté)
V11229-05/2006
Prêt
Organisme(s) Financier(s) Indiquer : Nom Organisme Adresse, Code postal, Ville
1 2 3
(*) Prêt Amortissable : A
Si la périodicité de remboursement des échéances de prêt n'est pas mensuelle, préciser (trimestriel, semestriel, annuel) :
JOINDRE VOS TABLEAUX D'AMORTISSEMENT OU OFFRES DE PRÊT CORRESPONDANTS.
DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
2
CONTRAT N° 1229
Demande d'adhésion
CONTRAT PREMIUM EMPRUNTEUR Garanties souscrites
Date d'effet :
Personne à assurer Quotité Assurée < à 100 % par personne OPTION 1 : DC/PTIA OPTION 2 : DC/PTIA /ITT/IPT / / PAIEMENT PAR OPTION 4 : réservée PRELEVEMENT aux PHARMACIENS Périodicité de paiement DC/PTIA/ Invalidité Prof. des cotisations (1)
OPTION 3 : DC/PTIA /ITT/IPT/IPP
1ÈRE M 2ÈME Bénéficiaires des Garanties : Organisme(s) financier(s) des prêts cités ci-dessus
(1) M : Mensuel, T : Trimestriel, S : Semestriel, A : Annuel En cas de fractionnement, la prime sera majorée de 2 par prélèvement, sauf paiement annuel.
T
S
A
COMPLÉTER L'AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT ET JOINDRE UN RIB, RICE OU RIP POUR CHAQUE COMPTE À PRÉLEVER.
Si vous avez des encours déjà assurés au titre du présent contrat, merci de préciser le montant : 1er assuré
2ème assuré
Option PLUS : Protection Famille
Cette garantie est complémentaire aux options décrites ci-dessus. La périodicité de paiement correspond à celle choisie ci-dessus. OPTION 5 : PROTECTION FAMILLE : Un capital supplémentaire pour vos proches en cas de Décès Accidentel (par exemple : pour 100 /an, bénéficiez d'un capital supplémentaire de 100 000 ) Personne à assurer 1ère personne à Assurer 2ème personne à Assurer
Coût : 1 du capital assuré. * La clause standard est décrite dans la notice d'information.
Protection Famille
(Min. 20 000 - Max. 100 % du montant assuré dans la limite de 350 000 )
Montant GARANTIE
Bénéficiaire 2ème personne à assurer 1ère personne à assurer Clause standard* Clause standard*
La personne à assurer demande à adhérer, moyennant des frais de dossier de 20 (par personne à assurer), à l'UGIPS EMPRUNTEUR conformément aux conditions d'adhésion à la convention d'assurance collective n° 1229 Premium Emprunteur souscrite auprès de Direct Assurance Vie.
SIGNATURES
Nous soussignés déclarons adhérer à l'association UGIPS EMPRUNTEUR et demandons à adhérer simultanément au contrat PREMIUM EMPRUNTEUR n° 1229 souscrit auprès de Direct Assurance Vie, responsable du traitement et reconnaissons avoir reçu, pris connaissance préalablement à la présente demande d'adhésion, avoir paraphé chaque page de la notice d'information du contrat, qui précise notamment les conditions d'exercice du droit de renonciation, en accepter tous les termes, et rester en possession de l'exemplaire qui nous est destiné. Nous déclarons avoir pris connaissance de l'article L.113-8 du code des Assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice d'information. Si la garantie IT a été choisie, nous déclarons sur l'honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Nous reconnaissons être averti(s) que les suites et conséquences des antécédents de santé déclarés sur le questionnaire de santé sont exclus des garanties PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D'AUTONOMIE, INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE, INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE. Nous déclarons être informé(s) que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de notre demande d'adhésion au contrat n°1229 et que l'assureur, responsable du traitement du dossier, peut communiquer nos réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de notre dossier. Nous disposons d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service Information Clients PREMIUM EMPRUNTEUR dont l'adresse figure dans la notice d'information.
Fait à : ............................................................................................................... Le : Signature de la 1ère personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"
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DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
V11229-05/2006
Signature de la 2ème personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"
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