Assurance de pret AFI Europe - Rapport du medecin examinateur

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C : COURTAGE

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Confidentiel
Assurance avec examen médical
Rapport du médecin examinateur
DÉCLARATION DE LA PERSONNE À ASSURER : ___________________________________________________________
Le médecin est prié d'inscrire lui-même les réponses, de cocher les cases correspondantes et de compléter les rubriques lorsqu'un commentaire est souhaité. Si les réponses ont été consignées antérieurement, le médecin est invité à les revoir avec la personne à examiner.

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a) Nom et Prénom(s) (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) :_________________________________________________________________________ b) Date et lieu de naissance : _______________________________________________ Célibataire Marié Divorcé Nationalité : ______________________________ Autre :___________________________________

c) Domicile :______________________________________________________________________________________________________________ d) Situation de famille : e) Profession :

Actuelle : _____________________________________

Antérieure : __________________________________________

f) Sports pratiqués régulièrement : ____________________________________________________________________________________________ g) Si vous avez séjourné ou résidé à l'étranger (sauf Europe et Amérique du Nord) ou si vous avez envisagez de le faire : Où ?____________________________ Quand ?______________________________ But ? ________________________________

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Quantité par jour ? b) Fumez vous ? Combien par jour ?

Répondre par Oui ou par Non Si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc... ) a) Consommez-vous des boissons alcoolisées Vin ________cl Cigarettes ________ Bière _______cl Apéritif _______cl Cigares _________ Alcool ? _______cl Pipes _________

c) Faites-vous ou avez fait usage de stupéfiants (drogues) ? d) Votre poids a t-il diminué au cours de la dernière année ?

Lesquels ? ______________ ________Kg Cause : ______________

Jusqu'à quand ?______________ Intentionnellement ? Non Oui

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Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections ou l'un des symptômes suggérant : a) Une maladie infectieuse ou parasitaire, une maladie sexuellement transmissible (syndromes apparentés au sida) ? b) Une atteinte du système endocrinien ou du métabolisme ? c) Une maladie du sang ? d) Une atteinte psychiatrique ? e) Une maladie du système nerveux ou des muscles ? f) Une maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou de l'oeil ? g) Une maladie de l'appareil cardiovasculaire ? h) Une maladie de l'appareil respiratoire ? i) Une maladie de l'appareil digestif ou une atteinte de l'abdomen ? j) Une maladie de l'appareil urogénital ? k) Une maladie de la peau ? l) Une maladie des os ou des articulations ? m) Une autre maladie ou infirmité ?

Confidentiel
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Répondre par Oui ou par Non Si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc... ) a) Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? b) Avez-vous subi un traitement par substances radioactives ou une chimiothérapie ou une transfusion sanguine ? c) Avez-vous été accidenté ? En cas de traumatisme crânien, indiquer s'il y a eu coma ou perte de connaissance et sa durée. S'il a été répondu par OUI à l'une des questions 3 et 4, de quelle maladie ou opération, de quel accident s'agit-il ? ____________________________________________________ ____________________________________________________ Quand/durée/date de guérison/séquelles/commentaires ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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a) Vous a-t-on déclaré inapte au Service Militaire au cours des 5 dernières années ? b) Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? Civile ? Militaire ?

Quand ?___________

Pourquoi ? ________________________

Motif : ________________________________________________ Taux : ____________ Depuis quand ? ____________________

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Pour les personnes de sexe féminin : a) Grossesses antérieures ? b) Etes-vous enceinte ? c) Prenez-vous des anticonceptionnels? Combien ? _____________________________________________ Complications éventuelles : _______________________________ De combien de mois ? ___________________________________ Complications éventuelles : _______________________________ ______________________________________________________ Lequel ? _______________________________________________ Pourquoi ? _____________________________________________ Lesquels ? _____________________________________________ Pourquoi ? _____________________________________________ Quand ? __________ Quand ? __________ Quand ? __________ Pourquoi ? ________________________ Pourquoi ? ________________________ Motif : ___________________________

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a) Suivez-vous un traitement ? b) Recevez-vous des soins médicaux ? c) Avez-vous été, au cours des 5 dernières années traité pendant + de 3 semaines ? d) Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ? e) Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir une intervention chirurgicale ?

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a) Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années : - un électrocardiogramme ? - une radiographie du thorax ? - une analyse du sang ? - une analyse des urines ? - un test du sida ? b) Avez-vous été soumis à d'autres investigations (par exemple électroencéphalogramme, scanner, scintigraphie, artériographie) ?

Quand Quand Quand Quand Quand

?___________ ? __________ ?___________ ?___________ ? __________

Résultat Résultat Résultat Résultat Résultat

: : : : :

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

Quand ? __________ Lesquelles ? _______________________ Résultat : ______________________________________________ Totale Partielle depuis : _________________ Pourquoi ? _____________________________________________ Quand ? __________ Pourquoi ? ________________________ Durée :________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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a) Vous trouvez-vous en état d'incapacité de travail ? b) Avez-vous été, durant les 5 dernières années, incapable de travailler pendant + de 3 semaines ? Avez-vous autre chose à déclarer concernant votre état de santé ? Quel est votre médecin habituel (adresse) :

Je certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n'avoir rien dissimulé. J'autorise les médecins et les autres personnes interrogées par la Société à donner confidentiellement à son Service Médical les renseignements demandés en relation avec le contrat d'assurance. Signature de la personne à assurer Fait à : __________________ le : _____________________ Pour attestation de l'exacte transcription de l'anamnèse, le Médecin Examinateur

Confidentiel

Examen médical
Le médecin est prié de répondre à toutes les questions et de commenter les éventuelles anomalies constatées.

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CONSTITUTION a) Taille b) Poids c) Périmètre du thorax

Répondre par Oui ou par Non Si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc... ) Avez-vous déjà soigné la personne à assurer ? Quand ? _________ Pourquoi ? _______________________

__________________________cm (résultat de la mensuration) ________________________________Kg (résultat de la pesée) _______________________cm en inspiration cm en expiration _________________________________________________cm

d) Circonférence de l'abdomen

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GÉNÉRALITÉS a) Existe-t-il des anomalies congénitales et de la croissance ? b) Y a-t-il des difformités ou des malformations (thorax, colonne vertébrale, membres, etc...) ? Lesquelles ?__________________________________________ Lesquelles ?__________________________________________ ___________________________________________________

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HABITUDES a) Les occupations ou les habitudes de la personne à assurer peuvent-elles nuire à sa santé ? b) Y a-t-il des signes suggérant une consommation d'alcool excessive, des indices d'abus de tabac, de médicaments ou d'usage de stupéfiants ? Lesquelles ?__________________________________________ Lesquels ? ___________________________________________

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SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABOLISME Votre examen met-il en évidence une anomalie ? PSYCHIATRIE Y a-t-Il des troubles du comportement ou des signes pouvant évoquer une affection psychiatrique ? Lesquels ? ___________________________________________ Laquelle ? ___________________________________________

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SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLES Constatez-vous une symptomatologie évocatrice d'une atteinte du système nerveux ou d'une myopathie ? Laquelle ? ___________________________________________

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ORGANES SENSITIFS a) Y a-t-il une affection de l'appareil auditif ? Y a-t-il une baisse de l'acuité auditive ? b) Y a-t-il une affection des yeux ? Nécessite-t-elle une correction ? Laquelle ? ___________ Degré ? _____________ D D G G

Laquelle ? ___________________________________________ Avant correction : OD ______________ OG ______________ Après correction : OD ___________ avec _________dioptries OG ___________ avec _________dioptries

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APPAREIL CARDIOVASCULAIRE a) L'aire cardiaque est-elle agrandie ? b) Troubles du rythme ? c) Les bruits du coeur sont-ils anormaux ? (dédoublement, roulement, etc...) d) Entendez-vous un souffle cardiaque ? Comment se propage-t-il ? Irradiation ? e) Le souffle est-il organique ? f) Existe-t-il une anomalie du pouls radial, carotidien, fémoral, tibial postérieur ou pédieux ? g) Troubles du système veineux, oedème Importance : _________________________________________ Lesquels : ___________________________________________ _____________ intensité : ____________________________ ___________________________________________________ Systolique où ? _________ intensité : _____________ Diastolique où ? _________ intensité : _____________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Diagnostic : _________________________________________ Siège : ______________________________________________ Droit Gauche Cause : _________________ importance : _______________ Lesquels ? _______________ importance : _______________

Confidentiel
TENSION ARTÉRIELLE : Systolique : ________________________ Diastolique : ______________________ Non traitée Traitée Fréquence du pouls :______________________________________ Pulsations par minute : __________________________________________ - si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l'effort. Résultat : ________________________________________________ - si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen après repos. Contrôle éventuel : Systolique : ___________________ Diastolique : ______________________ Pulsations par minute : __________________

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Répondre par Oui ou par Non Si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc... ) APPAREIL RESPIRATOIRE a) Votre examen met-il en évidence une anomalie ? b) Examen radiologique ? Laquelle ? _____________________________________________ Résultat ? _____________________________________________

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APPAREIL DIGESTIF a) La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils un aspect pathologique ? b) La palpation de l'abdomen décèle-t-elle un état pathologique ? c) Le foie est-il agrandi ? d) La rate est-elle agrandie ? e) Y a-t-il une hernie, une éventration ? Lequel ? _______________________________________________ Lequel ________________________________________________ De combien de cm ? ________ Consistance : ________________ Palpable sur : __________ cm Siège : _______________________ Cause :_________________ Bilatérale : Non Oui

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APPAREIL UROGÉNITAL a) Examen de l'urine : (L'urine doit être émise chez le médecin) albumine sucre sang Pus b) Y a-t-il des indices d'une affection des organes génitaux ou des seins ? Dosage éventuel : __________ g/l ____________________________ Dosage éventuel : __________ g/l ____________________________ ____________________________

Autres substances anormales ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Laquelle ? _____________________________________________ ______________________________________________________

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PEAU Y a-t-il une affection cutanée ou des phanères ? GANGLIONS LYMPHATIQUES Y a-t-il une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ? Siège : _______________________________________________ Origine :_______________________________________________ Laquelle ? _____________________________________________

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OS, ARTICULATIONS ET TISSU CONJONCTIF Votre examen met-il en évidence un état pathologique ? Lequel ? _______________________________________________ ______________________________________________________

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CONCLUSION a) Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ? ______________________________________________________ ______________________________________________________

b) Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité ______________________________________________________ totale ou partielle d'incapacité de travail ? ______________________________________________________ c) Remarques spéciales et suggestions : ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Important : La Société invite le médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer ou du courtier d'assurance, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'assureur.

Fait à :________________________ le : ___________________________

AFI Europe Compagnie d'Assurance sur la vie Entreprise régie par le Code des Assurances S.A. au capital de 7 000 000 - 352 320 048 RCS LILLE 4, square Dutilleul 59042 LILLE Cedex Tél. : 03 20 12 37 80 Fax : 03 20 12 37 82 www.afi-europe.com

4533-3 DMGEI_PROTE_0205

le Médecin Examinateur, Cachet et signature.