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En France et en Europe, les informations relatives à la santé sont des données confidentielles et protégées par la loi. Vous pouvez si vous le souhaitez adresser votre questionnaire de santé sous pli confidentiel en reportant l'adresse ci-dessous sur l'enveloppe d'expédition et l'expédier directement à AFI Europe, ou en le joignant à votre dossier sous pli cacheté.

Affranchir au tarif en vigueur

Code Courtier :

LETTRE

ENTIEL ONFID DICAL C T MÉ SECRE

AFI EUROPE A L'ATTENTION DU MEDECIN CONSEIL 4, SQUARE DUTILLEUL 59042 LILLE CEDEX


QUESTIONNAcompléter, dater et signer AFI EUROPE IRE MEDICAL à
IDENTITE DE LA PERSONNE A ASSURER Nom et prénoms : _______________________________________________________________________ Date de naissance :

19

ACTIVITE PROFESSIONNELLE Profession actuelle : _____________________________________________________________________________________________________________________________ Description exacte de l'activité :_____________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NB : voir questionnaires professionnels sur notre site Internet Ou êtes-vous demandeur d'emploi : OUI NON Restauration hôtellerie tourisme Commerce et Artisanat Métiers de la mer Autres : ________________________________ en intérim OUI NON OUI OUI OUI OUI OUI OUI NON en travail saisonnier Bâtiment et Travaux Publics Industrie Transports et logistique Activité intermittente

Dans quelle branche d'activité, exercez-vous votre profession : Artistique Finance Fonction publique Santé Sécurité Communication Droit Métiers de la terre L'exercez-vous : en C.D.D. en C.D.I.

Votre statut : Etes-vous salarié :

Votre activité professionnelle implique t-elle des séjours hors de l'union européenne : Si oui, complétez le questionnaire risque de séjours. Votre activité professionnelle nécessite t-elle un travail manuel : Si oui, implique t-elle l'utilisation : d'outils mécaniques, à couper, à visser, à bois de matériaux lourds ou dangereux, le port de charges, la manutention de produits dangereux, chimiques, toxiques, explosifs d'outils dangereux, des travaux sur toits, en hauteur, sur façades d'abattage, élagage d'arbres Votre activité professionnelle vous expose t-elle à des risques particuliers : Si oui, lesquels :

ACTIVITES SPORTIVES Pratiquez-vous des sports même occasionnellement (l'activité aérienne est considérée comme telle) : Si oui, précisez lesquels et leur fréquence : Participez-vous à des compétitions : Pratiquez-vous ces sports à titre professionnel ou sous contrat avec rémunération : N.B. : voir questionnaires sportifs sur notre site Internet.

QUESTIONNAIRE MEDICAL 1ère PARTIE Les réponses à ce questionnaire doivent être obligatoirement écrites de la main de la personne à assurer. Il doit être répondu de manière claire, précise et lisible à l'ensemble des questions. Vous pouvez, si vous le souhaitez répondre seul, ces informations sont couvertes par le secret professionnel. Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, vous pouvez les transmettre sous pli cacheté au Médecin Conseil de la Société. Cependant, si parmi les réponses que vous avez données, au moins l'une d'entre elles concerne une maladie dont vous souffrez actuellement ou avez souffert dans le passé, ou encore les suites d'un accident antérieur, ou se rapporte à un traitement en cours, vous êtes formellement invité à transmettre ce questionnaire sous pli cacheté au Médecin Conseil de la société.

Questions 1 2

Etes-vous actuellement en arrêt de travail (même partiel) ?

3

Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

4

Au cours des 10 dernières années, avez-vous présenté une maladie ou un accident ayant nécessité un ou plusieurs arrêts de travail ? Au cours des 10 dernières années, avez-vous présenté une maladie ou un accident ayant nécessité un traitement de plus de 3 semaines ?

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TAILLE

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NON NON NON NON NON NON NON NON NON

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à l'étranger

Répondre par oui ou par non POIDS

si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc...)

Motif : ______________________________________________________ Depuis quelle date : ___________________________________________ Motif : ______________________________________________________ Depuis quelle date : ___________________________________________ Traitement : _________________________________________________ ____________________________________________________________ Motif : ______________________________________________________ Périodes : ___________________________________________________ Motif : ______________________________________________________ À quelle date : _______________________________________________ Traitement : _________________________________________________ ____________________________________________________________ Lesquels : ___________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ A quelle date : _______________________________________________ ____________________________________________________________ Motif : ______________________________________________________ _____________________________________(joindre copie des examens) A quelle date : ________________________________________________ Durée : _____________________________________________________ Motif (indiquer s'il y a eu intervention chirurgicale et joindre les comptes-rendus opératoires et histologiques) ____________________________________________________________

6

Au cours des 5 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux dont les résultats ont nécessité une surveillance médicale et/ou un traitement de plus de 15 jours ? (bilan sanguin, tests hépatiques, analyse d'urine, électrocardiogramme, radiographie, scanner, etc...)

7

Avez-vous fait des séjours en milieu hospitalier ou assimilé ?


Questions 8 Devez-vous être hospitalisé dans les 12 prochains mois ?

Répondre par oui ou par non

si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc...) A quelle date : ________ Motif : _______________________________ Si intervention chirurgicale prévue, précisez le type d'anesthésie : locale générale À quelle date : _______________________________________________ Lequels : ____________________________________________________ Motif : ______________________________________________________ Lequel : VHB VHC VIH A quelle date : _______________________________________________ Résultat : ___________________________________________________ Laquelle : ___________________________________________________ Depuis quand : _______________________________________________ De quelle nature : _____________________________________________ Depuis quand : _______________________________________________ Préciser à titre civil ou militaire, le motif, le taux, la date de détermination du taux et la date d'attribution de la pension : ____________________________________________________________ À quelle date : _______________________________________________ Motif : ______________________________________________________

9

Devez-vous dans les 12 prochains mois subir des examens médicaux ?

10 Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité aux virus de l'hépatite (VHB, VHC) ou à l'un des virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ? 11 Avez-vous une infection conséquence d'une immunodéficience acquise ? 12 Etes-vous atteint d'une infirmité ou d'une diminution de vos capacités physiques ? 13 Etes-vous titulaire : d'un taux d'incapacité permanente ? d'une pension d'invalidité ? 14 Une procédure de mise en invalidité ou de reconnaissance d'incapacité permanente est-elle ou va-t-elle être engagée ?

Attention : Si le capital est supérieur ou égal à 75 000 et/ou si vous êtes âgé(e) de plus de 55 ans, répondez au questionnaire médical complémentaire ci-dessous.
Questions 15 Avez-vous été victime d'accidents graves ? (traumatisme, intoxication, brûlure ...) Répondre par oui ou par non

si oui, veuillez donner toute précision (motif, date, résultat, etc...) Localisation corporelle (indiquer s'il y a eu perte de connaissance et la durée), dates, séquelles : _______________________________________ Motif : ______________________________________________________ A quelle date : _______________________________________________ Lesquelles, quand, durée, traitement, évolution : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Lesquelles, quand, durée, traitement, évolution : ___________________ ____________________________________________________________ Lesquelles : _________________________________________________ Si oui, pour quelle affection : ____________________________________ ____________________________________________________________ Depuis combien de mois : ______________________________________ A quelle date : _______________________________________________ Complications : ______________________________________________ Préciser l'affection, l'âge de survenance et son évolution : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ A quelle date : _______________________________________________ Nature de la restriction : _______________________________________ Motif : ______________________________________________________

16 Etes-vous ou avez-vous été traité par rayons X, substances radioactives ou chimiothérapie ? 17.1 Souffrez-vous ou avez-vous souffert de : a) Maladies de l'appareil respiratoire (tuberculose, asthme, bronchite, pneumonie, emphysème, pleurésie ...) b) Maladies de l'appareil cardio-vasculaire (infarctus, hypertension, artérite, trouble du rythme, syncopes, angine de poitrine, malformations congénitales...) c) Maladies de l'appareil digestif (hémorragie digestive, troubles de l'oesophage, de l'estomac, de l'intestin, du colon ou du rectum, affection du foie (hépatite, cirrhose), de la vésicule ou du pancréas, hernie ou toute autre maladie de l'appareil digestif ou de l'abdomen d) Maladies de l'appareil urogénital (coliques néphrétiques, albumine, affections gynécologiques, maladies sexuellement transmissibles ...) e) Maladies du sang, des ganglions (anémie, leucémie, hémophilie, lymphome ...) f) Maladies endocriniennes, métaboliques (diabète, goutte, pathologie thyroïdienne, hypercholestérolémie ...) g) Maladies infectieuses ou virales (méningite, infection conséquence d'une immunodéficience acquise) h) Maladies des os, articulations (arthrose, polyarthrite, lumbago, sciatique, hernie discale, coxarthrose, ostéoporose...) i) Maladies du système nerveux (sclérose en plaques, épilepsie, vertiges, paralysie, accident vasculaire cérébral ...) j) Maladies des organes des sens : surdité, enrouement, troubles de la vue ou toute autre maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou de l'oeil k) Maladies de la peau (allergie, psoriasis, herpès, eczéma, purpura, lupus, kyste ...) l) Maladies psychiques ou psychiatriques (stress, anxiété, surmenage, névrose, dépression, psychose, tentative de suicide...) 17.2 Maladie non citée ci-dessus 17.3 Avez-vous d'autres déclarations à faire sur votre état de santé ? 18 Pour les HOMMES : Avez-vous été dispensé du service national pour raisons de santé ? 19 Pour les FEMMES : Etes-vous enceinte ? Avez-vous ou avez-vous eu une grossesse nécessitant ou ayant nécessité une surveillance particulière ?

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21 Avez-vous fait l'objet de restrictions dans le cadre de propositions d'assurances vie ? (surprime, clause d'exclusion, refus ...)

Je certifie exactes et sincères les présentes déclarations dont je prends la responsabilité et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration pourrait entraîner la nullité du présent contrat d'assurance conformément à la réglementation. J'accepte que ce questionnaire soit communiqué au Service Médical d'AFI Europe qui après examen, pourra si nécessaire me demander des renseignements ou documents médicaux complémentaires.

Signature de la personne à assurer

Fait à :......................................... le : ...........................
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle changeant l'objet du risque ou en modifiant l'appréciation d'AFI EUROPE entraîne la nullité de l'assurance (art. L 113.8 du Code des Assurances)

AFI Europe - Compagnie d'Assurance sur la vie - Entreprise régie par le Code des Assurances S.A. au capital de 7 000 000 - 352 320 048 RCS LILLE 4, square Dutilleul - 59042 LILLE Cedex - Tél. : 03 20 12 37 80 - Fax. : 03 20 12 27 18 - www.afi-europe.com

QMTTP-AFI-0305

20 Vos ascendants directs ont-ils été atteints de l'une des affections suivantes : infarctus du myocarde, maladie des coronaires, accident vasculaire cérébral, cancer, insuffisance rénale, diabète ?



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