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-

ne pas avoir fumé au cours des 24 mois précédant la date d'adhésion au contrat (60 mois dans le cas où je serai âgé de plus de 80 ans au terme de l'adhésion), ne pas avoir cessé de fumer sur demande du corps médical.

-

Fait à ___________ , le __________

Signature de la personne à assurer

* ne pas raturer, ni surcharger

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