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Code :

À LA

CONVENTION D'ASSURANCE COLLECTIVE
Sous-code : Code STAT :
A REMPLIR EN MAJUSCULES

rotectance

2595

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE A ASSURER

Monsieur Madame Mademoiselle Nom, prénom : ___________________________________________ Nom de jeune fille :______________________________________ 19 Date de naissance : Nationalité : ____________________ Profession exacte : _________________________ Document d'identité présenté (document officiel en cours de validité) : Carte Nationale d'identité Passeport Permis de conduire Carte de séjour ou de résidant étranger Numéro du document et numéro du timbre pour les anciennes cartes d'identité et pour les passeports : _______________ Date de délivrance du document d'identité : Adresse future : _________________________________________ Code postal : Ville : ________________________

...

Adresse actuelle : ________________________________________ Code postal : Ville : _______________________

Merci de nous adresser confirmation de votre nouvelle adresse dès votre déménagement.

Déclaration spéciale non fumeur*
Si vous êtes non fumeur, ne pas oublier de signer la déclaration spéciale non-fumeur ci-contre.
*ne pas raturer, ni surcharger

Je soussigné déclare : - ne pas avoir fumé au cours des 24 mois précédant la date d'adhésion
(60 mois dans le cas où je serai âgé de plus de 80 ans au terme de l'adhésion)

- ne pas avoir cessé de fumer sur demande du corps médical Fait à : ______________________ le____________________________ Signature de la personne à assurer

SOCIETE ADHERENTE

A REMPLIR EN MAJUSCULES

... ...... ... ...

Raison Sociale : _________________________________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________ Code postal : Ville :_______________________ Statut juridique : _________________________________________ N° SIREN : ______________________________________________ Joindre extrait KBis de moins de 3 mois Nom du correspondant (Personne Morale) :___________________________________________ Téléphone RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) PRET(S) Prêt Montant initial n° du prêt Quotité
à

Durée totale du prêt

Différé
(en mois)

Taux

Type de taux
Fixe Variable Prêt amortissable

Type de prêt
Prêt in fine Autre (à préciser)

d'amortissement d'intérêt

garantir % (différé inclus, en mois)

G1 2 3 4 ARANTIES


X

Décès + Perte Totale et Irréversible d'Autonomie D Incapacité Temporaire Totale (franchise 90 jours) ate d'effet souhaitée :

Invalidité Permanente Totale Déblocage des fonds prévu à cette date: OUI NON

BENEFICIAIRE EN CAS DE DECES Organisme prêteur : _______________________ Adresse complète : ____________________________________________________ N° téléphone N° fax Nom du correspondant :______________________________ Autre(s) bénéficiaire(s) à préciser : ____________________________________________________________________________________ COTISATIONS (minimum 20 par échéance)

Cotisations variables Périodicité : Cotisations constantes Frais d'adhésion : 25

Mensuelle (4%)* Trimestrielle (3%)* Annuelle Unique Montant de la première cotisation :

Semestrielle (2%)* (*) frais de fractionnement

Si un projet a été établi, merci de joindre une copie à la présente demande d'adhésion
Je soussigné(e), · Demande à adhérer à l'Association AFIRGE et à la Convention d'Assurance Collective PROTECTANCE · Reconnais avoir reçu et pris connaissance de la note d'information PROTECTANCE (Réf. NIGEI_PROTE_0105) définissant les garanties de ladite convention, leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre. · Atteste savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle dans mes réponses entraînera la nullité de l'assurance (Article L 113-8 du Code des Assurances). · Reconnais avoir été informé(e) que je peux demander communication et rectification de toute information me concernant qui figurerait sur tout fichier à l'usage de l'Assureur, de ses mandataires, de tout organisme professionnel concerné et réassureur ; ce droit s'exerce au siège de l'Assureur (Loi 78.17 du 06.01.1978).

4512-6 BAGEI_PROTE_0106

Fait à ____________ Le _______________

Signature de l'adhérent (Lu et approuvé)

Signature de l'assuré (Lu et approuvé)

Signature du Conseil Agréé

AFI Europe - Compagnie d'Assurance sur la vie - Entreprise régie par le Code des Assurances S.A. au capital de 7 000 000 - 352 320 048 RCS LILLE 4, square Dutilleul - 59042 LILLE Cedex - Tél. : 03 20 12 37 80 - Fax. : 03 20 30 82 09 - www.afi-europe.com

1er feuillet : Compagnie | 2ème feuillet : Conseil Agréé | 3ème feuillet : Adhérent



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