Version PDF


R饌lisez jusqu' 50 % d'馗onomies sur l'assurance de votre pr黎 !
Notre offre assurance de pr黎

Demande de devis

Mieux comprendre

Contacts Nos partenaires

C : COURTAGE

Votre sp馗ialiste en assurance de pr黎


p

R駸erv la compagnie

Adh駸ion Nー :

Conseil Agr鳬
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL T駘. : 01 45 17 68 68

DEMANDE D'ADHノSION
Code :

タ LA

CONVENTION D'ASSURANCE COLLECTIVE
Sous-code : Code STAT :
A REMPLIR EN MAJUSCULES

rotectance

2595

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE A ASSURER

Monsieur Madame Mademoiselle Nom, pr駭om : ___________________________________________ Nom de jeune fille :______________________________________ 19 Date de naissance : Nationalit : ____________________ Profession exacte : _________________________ Document d'identit pr駸ent (document officiel en cours de validit) : Carte Nationale d'identit Passeport Permis de conduire Carte de s駛our ou de r駸idant 騁ranger Num駻o du document et num駻o du timbre pour les anciennes cartes d'identit et pour les passeports : _______________ Date de d駘ivrance du document d'identit : Adresse future : _________________________________________ Code postal : Ville : ________________________

...

Adresse actuelle : ________________________________________ Code postal : Ville : _______________________

Merci de nous adresser confirmation de votre nouvelle adresse d鑚 votre d駑駭agement.

D馗laration sp馗iale non fumeur*
Si vous 黎es non fumeur, ne pas oublier de signer la d馗laration sp馗iale non-fumeur ci-contre.
*ne pas raturer, ni surcharger

Je soussign d馗lare : - ne pas avoir fum au cours des 24 mois pr馗馘ant la date d'adh駸ion
(60 mois dans le cas o je serai 稟 de plus de 80 ans au terme de l'adh駸ion)

- ne pas avoir cess de fumer sur demande du corps m馘ical Fait : ______________________ le____________________________ Signature de la personne assurer

SOCIETE ADHERENTE

A REMPLIR EN MAJUSCULES

... ...... ... ...

Raison Sociale : _________________________________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________ Code postal : Ville :_______________________ Statut juridique : _________________________________________ Nー SIREN : ______________________________________________ Joindre extrait KBis de moins de 3 mois Nom du correspondant (Personne Morale) :___________________________________________ T駘駱hone RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) PRET(S) Pr黎 Montant initial nー du pr黎 Quotit


Dur馥 totale du pr黎

Diff駻
(en mois)

Taux

Type de taux
Fixe Variable Pr黎 amortissable

Type de pr黎
Pr黎 in fine Autre ( pr馗iser)

d'amortissement d'int駻黎

garantir % (diff駻 inclus, en mois)

G1 2 3 4 ARANTIES


X

D馗鑚 + Perte Totale et Irr騅ersible d'Autonomie D Incapacit Temporaire Totale (franchise 90 jours) ate d'effet souhait馥 :

Invalidit Permanente Totale D饕locage des fonds pr騅u cette date: OUI NON

BENEFICIAIRE EN CAS DE DECES Organisme pr黎eur : _______________________ Adresse compl鑼e : ____________________________________________________ Nー t駘駱hone Nー fax Nom du correspondant :______________________________ Autre(s) b駭馭iciaire(s) pr馗iser : ____________________________________________________________________________________ COTISATIONS (minimum 20 par 馗h饌nce)

Cotisations variables P駻iodicit : Cotisations constantes Frais d'adh駸ion : 25

Mensuelle (4%)* Trimestrielle (3%)* Annuelle Unique Montant de la premi鑽e cotisation :

Semestrielle (2%)* (*) frais de fractionnement

Si un projet a 騁 騁abli, merci de joindre une copie la pr駸ente demande d'adh駸ion
Je soussign(e), キ Demande adh駻er l'Association AFIRGE et la Convention d'Assurance Collective PROTECTANCE キ Reconnais avoir re輹 et pris connaissance de la note d'information PROTECTANCE (R馭. NIGEI_PROTE_0105) d馭inissant les garanties de ladite convention, leurs modalit駸 d'entr馥 en vigueur ainsi que les formalit駸 accomplir en cas de sinistre. キ Atteste savoir que toute r騁icence ou fausse d馗laration intentionnelle dans mes r駱onses entranera la nullit de l'assurance (Article L 113-8 du Code des Assurances). キ Reconnais avoir 騁 inform(e) que je peux demander communication et rectification de toute information me concernant qui figurerait sur tout fichier l'usage de l'Assureur, de ses mandataires, de tout organisme professionnel concern et r饌ssureur ; ce droit s'exerce au si鑒e de l'Assureur (Loi 78.17 du 06.01.1978).

4512-6 BAGEI_PROTE_0106

Fait ____________ Le _______________

Signature de l'adh駻ent (Lu et approuv)

Signature de l'assur (Lu et approuv)

Signature du Conseil Agr鳬

AFI Europe - Compagnie d'Assurance sur la vie - Entreprise r馮ie par le Code des Assurances S.A. au capital de 7 000 000 - 352 320 048 RCS LILLE 4, square Dutilleul - 59042 LILLE Cedex - T駘. : 03 20 12 37 80 - Fax. : 03 20 30 82 09 - www.afi-europe.com

1er feuillet : Compagnie | 2鑪e feuillet : Conseil Agr鳬 | 3鑪e feuillet : Adh駻ent