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Assurance de Prêt
(
AdP Standard 3
Pour les moins de 60 ans
)
L'assurance des emprunteurs
Demande d'Adhésion - 2006/2007 Po u r les emprunts de 16 000 E à 310 000 E D e s garanties complètes et modulables : o p t i o n renforcée en cas d'arrêt de travail Ta r i f s sur mesure
Réservé à APRIL Assurances
(
AdP Standard 3
)
n° adhérent OUI
Demande d'adhésion
n° de l'assureur-conseil 45.455 NON
PRE 7501 P R E 3 06-10/06
Cachet et visa de l'assureur-conseil
L' a s s u ra n c e d e s e m p r u n t e u r s
Fax transmis le
Etes-vous déjà assuré chez APRIL Assurances
: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
MERCI DE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN MAJUSCULES Adhérent (si différent de l'Assuré 1)
Raison sociale/Nom : A dresse :
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Co de Postal :
Ville :
..........................................................................................................................................................................
ASSURÉ 1
M.
Mme
Mlle
Si vous êtes caution de l'emprunt, cocher la case (dans ce cas joindre impérativement l'acte de cautionnement) Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Statut : Cadre / Assimilé Cadre / Profession libérale Non cadre Commerçant / Artisan Exploitant agricole Autres : ................................................................................................................................ Profession exacte : ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Secteur d'activité : ........................................................................................................................................................................................................ Travail à l'étranger (hors UE, Australie, Canada, Etats-Unis, Japon, Suisse, Nouvelle Zélande) Non Oui Pays : ..................................................................................................................................................................................... Nbre de km professionnels/an (en véhicule terrestre à moteur, hors trajet domicile/travail) : 15 000 km/an + 15 000 km/an Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* Oui Non
*Toutes activités quotidiennes de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandises de plus de 15 kg.
Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / Saisonnier A dresse actuelle p our les correspondances : Co de Postal : Adresse future Adresse future :: Co de Postal : Ville :
Oui
Non
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................
E-mail :
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone Portable (ou domicile) :
Date prévue de déménagement :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville :
..........................................................................................................................................................
ASSURÉ 2
M.
Mme
Mlle
(les courriers pour cette adhésion seront uniquement envoyés à l'assuré 1)
Si vous êtes caution de l'emprunt, cocher la case (dans ce cas joindre impérativement l'acte de cautionnement) Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Statut : Cadre / Assimilé Cadre / Profession libérale Non cadre Commerçant / Artisan Exploitant agricole Autres : ................................................................................................................................ Profession exacte : ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Secteur d'activité : ........................................................................................................................................................................................................ Travail à l'étranger (hors UE, Australie, Canada, Etats-Unis, Japon, Suisse, Nouvelle Zélande) Non Oui Pays : ..................................................................................................................................................................................... Nbre de km professionnels/an (en véhicule terrestre à moteur, hors trajet domicile/travail) : 15 000 km/an + 15 000 km/an Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* Oui Non
*Toutes activités quotidiennes de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandises de plus de 15 kg.
Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / Saisonnier
Oui
Non
Paiement par prélèvement automatique
Frais d'échéance : 2,29 e par échéance
Périodicité :
mensuelle
trimestrielle
semestrielle
annuelle
Droit d'adhésion : 20 e (ce montant n'est pas dû si l'adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances)
Autorisation de prélèvement
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Le créancier : APRIL Assurances N° national d'émetteur : 142 662 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 - 69403 LYON CEDEX 03
Codes Etablissement Guichet
Le compte à débiter
N° de compte Clé RIB
A compléter obligatoirement
Le débiteur
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................................................................ A dresse :.............................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal Signature : Ville : ...................................................................................... Date
L'Etablissement teneur du compte à débiter Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Co de Postal
Ville :
............................................................................................................................................................
mé au créancier Je renvoie cet impri irement un relevé o n y joignant obligat B) ou postal (RIP) e (RI d'identité bancaire au dos) (agrafé
C
02
demande d'adhésion
Caractéristiques du (des) prêt(s) : Prêt 1 2 3 Montant
..........................................................................
Type de prêt
Amortissable In-fine Relais Autre : ......................................................................................................... Amortissable In-fine Relais Autre : ......................................................................................................... Amortissable In-fine Relais Autre : .........................................................................................................
Durée Totale du Prêt
(incluant la période de différé)
Date de déblocage des fonds
Taux d'intérêt
.........................................
dont dont dont
mois mois de différé mois mois de différé mois mois de différé
% % %
..........................................................................
.........................................
..........................................................................
.........................................
Fixe Variable Fixe Variable Fixe Variable
Pour les prêts de type "autre" (en particulier : prêt à déblocages successifs, à paliers, à intérêts capitalisés, à mensualités non constantes, modulable, Europlan, crédit bail...), merci de fournir une copie du tableau d'amortissement, ou à défaut une copie de l'offre de prêt.
Organisme prêteur :
............................................................................................................................................................................................................................
A dresse :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Co de Postal : Ville : ........................................................................................................................................................................................................................ Téléphone : Fax : Email : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Si la délégation de bénéfice doit être envoyée à une autre adresse (agence ou siège social), précisez : .......................................................................................................................................................................................................................... A dresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Co de Postal : Ville : ........................................................................................................................................................................................................................ Téléphone : Fax : Email : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Si le bénéficiaire n'est pas le prêteur, nous adresser l'accord écrit de la banque et préciser la clause bénéficiaire (exemple mis à disposition sur Intrapril) :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Caractéristique(s) de l'Assurance : Assuré 1
Taux de couverture DC/PTIA (DC) Emprunt 1 Emprunt 2 Emprunt 3
................................................ ................................................ ................................................
Date de début de l'assurance (date de signature de l'offre de prêt) :
(Si non connue, la fixer une quinzaine de jours avant la date présumée de l'offre de prêt).
Taux de couverture ITT/IPT (1)
................................................ ................................................ ................................................
Franchise ITT/IPT (AT) (2)
03 01
Option CONFORT
(A S) (3)
% % %
% % %
30j 90j
02 04
60j 180j
oui oui oui
Option M ontant global de la Sp éciale cotisation par prêt indiqué Professions sur l'étude personnalisée (5) Médicales (IP) (4) oui ............................................................... T TC oui oui
............................................................... ...............................................................
TTC TTC
ssuré 2
Taux de couverture DC/PTIA (DC) Emprunt 1 Emprunt 2 Emprunt 3
................................................ ................................................ ................................................
Taux de couverture ITT/IPT (1)
................................................ ................................................ ................................................
Franchise ITT/IPT (AT) (2)
03 01
Option CONFORT
(A S) (3)
% % %
% % %
30j 90j
02 04
60j 180j
oui oui oui
Option M ontant global de la Sp éciale cotisation par prêt indiqué Professions sur l'étude personnalisée (5) Médicales (IP) (4) oui ............................................................... T TC oui oui
............................................................... ...............................................................
TTC TTC
Je fais d'autres emprunts : je remplis la fiche "Prêts supplémentaires".
(1) Option ITT/IPT impossible : - si le différé d'amortissement est supérieur à 36 mois, - si résidence dans les DOM-TOM et Corse. (2) Pour les personnes sans profession, seules les franchises de 90 ou 180 jours sont possibles pour la garantie ITT/IPT. (3) Taux de couverture et franchise identiques à la garantie ITT/IPT. (4) Taux de couverture identique à la garantie Décès/PTIA. (5) Sous réserve d'acceptation par APRIL Assurances.
Je demande mon adhésion à l'Association des Assurés d'APRIL Assurances ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'AXERIA prévoyance pour les garanties Assurance de prêt. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant note d'information, référencées PRE3 06-10/06, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d'APRIL Assurances. Dans le cadre d'une modification de mon contrat par voie d'avenant, je prends acte que les conditions générales applicables sont celles dont j'ai pris connaissance lors de la signature de la demande d'adhésion initiale et référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l'Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Assurances - 27 rue Maurice Flandin, 69003 Lyon. APRIL Assurances pourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je peux m'opposer à cette communication par simple courrier adressé à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée), les frais d'envoi me seront remboursés. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'APRIL Assurances peuvent faire l'objet d'un enregistrement pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m'adressant par écrit à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée) étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de 2 mois. Je soussigné(e) certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances.
Fait à La signature de l'Adhérent (si différent de l'Assuré 1), précédée de la mention "lu et approuvé" Date La signature de l'Assuré 1 précédée de la mention "lu et approuvé" La signature de l'Assuré 2 précédée de la mention "lu et approuvé"
A
03 demande d'adhésion
Exemplaire ASSURÉ
(
AdP Standard 3
)
n° adhérent :
Questionnaire de santé
(
L' a s s u ra n c e d e s e m p r u n t e u r s Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires sous pli cacheté, au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l'objet d'un traitement informatique à l'usage du Médecin Conseil d'APRIL Assurances. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans ce fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d'APRIL Assurances 27 rue Maurice Flandin BP 3261 69403 Lyon Cedex 03.
MERCI DE COCHER UNE CASE POUR CHAQUE QUESTION
)
Assuré 1
Nom :
....................................................................................................
Prénom :
......................................................................................................................................
e déclare être informé(e) que les personnes atteintes d'une des maladies ou affections suivantes : diabète insulino-dépendant, sclérose en plaques, cancer de moins de 5 ans, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique, que les personnes ayant subi un test de dépistage des sérologies, portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l'immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif, ne sont pas couvertes par ADP Standard 3 et doivent souscrire une Assurance de Prêt Solution.
1 Poids : .............................................................................................. 2 Avez-vous fumé au cours des deux dernières années ? 3
Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une affection, d'une maladie chronique ou récidivante, d'une infirmité ou de séquelles (accident ou maladie) ? a- Etes-vous actuellement en Arrêt de Travail suite à accident ou maladie (sauf congés légaux de maternité) ? b- Avez-vous été en Arrêt de Travail de plus de 30 jours au cours des 5 dernières années ? c- Bénéficiez-vous d'un aménagement de votre temps et/ou des conditions de travail pour raison médicale ? Avez-vous été opéré ou hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sagesse, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) ? Avez-vous ou avez-vous eu des maladies rhumatismales, des affections disco-vertébrales ? Avez-vous eu des lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires au cours des 5 dernières années ? Faire une croix dans chaque case. Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical pour : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie,...), - une affection psychiatrique (ex : dépression nerveuse,...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diabète,...), - une affection pulmonaire (ex : asthme,...), - une affection rhumatismale (ex : lumbago, sciatique,...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde,...), - toute autre maladie avec traitement supérieur à un mois (ex : affection rénale, urinaire, génitale, hépatique, maladies infectieuses,...), - ou une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hypertension artérielle,...)
Taille :
oui oui oui oui oui
.............................................................................................. non Type de maladie ou d'affection : non non non non
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quand : ................................................................................................................................................ Durée : ...................................................................................... Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Date Début Date Fin Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
4
5 6 7
8
EL TI EN ID NF CO
oui non Lesquelles :
.......................................................................................... ........................................................................................................................................
oui
non
Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Quand : .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Durée de l'hospitalisation : .............................................................................................................................................................................................. Localisation des lésions : ........................................................ Depuis quand Lesquelles : ........................................................................................ Localisation des lésions : .......................................................... ........................................................................................................................................ Date Pour chaque question où la réponse est oui, nous indiquer : Motifs : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
oui
non
oui oui oui oui oui oui oui oui
non non non non non non non non non non non non non
Traitement(s) médical(aux) suivi(s) : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* oui oui oui oui oui
9
a- Etes-vous ou avez-vous été sous surveillance médicale suivie ? (hors médecine du travail et suivi systématique en période de grossesse) b- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? c- Au cours des 12 prochains mois, avez-vous prévu de faire des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? Avez-vous une maladie des yeux, une myopie forte (après correction, moins de 8/10ème), une cécité même unilatérale ? Etes-vous enceinte ? Pratiquez-vous l'un des sports de la liste "spécifique" au verso de ce document ?
Depuis quand : .......................................................................................................................................................................................................................................... Durée du traitement : ................................................................................................................................................................................................................ *Si oui, dernière tension arterielle connue : ............................................................................................................................ Pourquoi : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Résultat : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
10 11 12
Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Traitement : ........................................................................................................................................................................................................................................................ Pour troubles de la vision, précisez l'acuité visuelle après correction : OD : ............................................................................................................................ OG : ................................................................................................................................... Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. Souhaitez-vous être garanti pour ce(s) sport(s) : oui (1) non
Fait à La signature de l'Assuré 1 Date
oui oui
non non
(1) Dans le cas de pratique d'un sport présentant un risque particulier une étude complémentaire sera réalisée.
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.
J
Ce questionnaire de santé est valable 4 mois à compter de sa signature.
04
demande d'adhésion
(
AdP Standard 3
)
n° adhérent :
Questionnaire de santé
(
L' a s s u ra n c e d e s e m p r u n t e u r s Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires sous pli cacheté, au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l'objet d'un traitement informatique à l'usage du Médecin Conseil d'APRIL Assurances. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans ce fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d'APRIL Assurances 27 rue Maurice Flandin BP 3261 69403 Lyon Cedex 03.
MERCI DE COCHER UNE CASE POUR CHAQUE QUESTION
)
Assuré 2
Nom :
....................................................................................................
Prénom :
......................................................................................................................................
e déclare être informé(e) que les personnes atteintes d'une des maladies ou affections suivantes : diabète insulino-dépendant, sclérose en plaques, cancer de moins de 5 ans, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique, que les personnes ayant subi un test de dépistage des sérologies, portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l'immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif, ne sont pas couvertes par ADP Standard 3 et doivent souscrire une Assurance de Prêt Solution.
1 Poids : .............................................................................................. 2 Avez-vous fumé au cours des deux dernières années ? 3
Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une affection, d'une maladie chronique ou récidivante, d'une infirmité ou de séquelles (accident ou maladie) ? a- Etes-vous actuellement en Arrêt de Travail suite à accident ou maladie (sauf congés légaux de maternité) ? b- Avez-vous été en Arrêt de Travail de plus de 30 jours au cours des 5 dernières années ? c- Bénéficiez-vous d'un aménagement de votre temps et/ou des conditions de travail pour raison médicale ? Avez-vous été opéré ou hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sagesse, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) ? Avez-vous ou avez-vous eu des maladies rhumatismales, des affections disco-vertébrales ? Avez-vous eu des lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires au cours des 5 dernières années ? Faire une croix dans chaque case. Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical pour : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie,...), - une affection psychiatrique (ex : dépression nerveuse,...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diabète,...), - une affection pulmonaire (ex : asthme,...), - une affection rhumatismale (ex : lumbago, sciatique,...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde,...), - toute autre maladie avec traitement supérieur à un mois (ex : affection rénale, urinaire, génitale, hépatique, maladies infectieuses,...), - ou une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hypertension artérielle,...)
Taille :
oui oui oui oui oui
.............................................................................................. non Type de maladie ou d'affection : non non non non
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quand : ................................................................................................................................................ Durée : ...................................................................................... Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Date Début Date Fin Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
4
5 6 7
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EL TI EN ID NF CO
oui non Lesquelles :
.......................................................................................... ........................................................................................................................................
oui
non
Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Quand : .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Durée de l'hospitalisation : ..............................................................................................................................................................................................
oui
non
Localisation des lésions : ........................................................ Depuis quand Lesquelles : ........................................................................................ Localisation des lésions : .......................................................... ........................................................................................................................................ Date Pour chaque question où la réponse est oui, nous indiquer : Motifs : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
oui oui oui oui oui oui oui oui
non non non non non non non non non non non non non
Traitement(s) médical(aux) suivi(s) : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* oui oui oui oui oui
9
a- Etes-vous ou avez-vous été sous surveillance médicale suivie ? (hors médecine du travail et suivi systématique en période de grossesse) b- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? c- Au cours des 12 prochains mois, avez-vous prévu de faire des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? Avez-vous une maladie des yeux, une myopie forte (après correction, moins de 8/10ème), une cécité même unilatérale ? Etes-vous enceinte ? Pratiquez-vous l'un des sports de la liste "spécifique" au verso de ce document ?
Depuis quand : .......................................................................................................................................................................................................................................... Durée du traitement : ................................................................................................................................................................................................................ *Si oui, dernière tension arterielle connue : ............................................................................................................................ Pourquoi : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Résultat : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
10 11 12
Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Traitement : ........................................................................................................................................................................................................................................................ Pour troubles de la vision, précisez l'acuité visuelle après correction : OD : ............................................................................................................................ OG : ................................................................................................................................... Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. Souhaitez-vous être garanti pour ce(s) sport(s) : oui (1) non
Fait à La signature de l'Assuré 2 Date
oui oui
non non
(1) Dans le cas de pratique d'un sport présentant un risque particulier une étude complémentaire sera réalisée.
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.
J
Ce questionnaire de santé est valable 4 mois à compter de sa signature.
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demande d'adhésion
Professions exclues · · · · · · ·
Convoyeur de fonds, travail de la mine ou souterrain ou galeries, guide de haute montagne/moniteur de ski, marin pêcheur, sur veillance armée/maintien de l'ordre, p ompier professionnel, sp ortif professionnel (y compris les sports avec usage d'un véhicule à moteur), · artificier/usage d'explosifs, · artiste de cinéma ou de télévision/intermittent du sp ectacle/professionnel du cirque. Pour ces professions, nous vous recommandons de faire appel à l'A ssurance de Prêt Solution. Renseignez-vous auprès de votre assureur-conseil.
Cette liste est non exhaustive.
Sports spécifiques* · Sports équestres : concours complet d'équitation, concours et courses hippiques, cross country, polo, rodéo. · Sports automobile et moto : course de côtes (auto), épreuve de vitesse automobile, Formules 1/3000/3, rallyes, raid, stock car, course de moto sur circuit, quad en compétition, speedway, endurance moto, enduro, motocross, trial, karting (avec ou sans compétition). · Sports de montagne : alpinisme, escalade, luge en compétition, ski hors pistes balisées, bobsleigh, skeleton. · Sports nautiques : navigation au-delà de 20 miles des côtes, pêche ou plongée sous-marine d'une profondeur supérieure à 20 mètres avec ou sans équipement autonome, course hors bord, course d'off shore, canyoning, catamaran, rafting. · Sports de combat : arts martiaux en compétition, boxe (même amateur). · Sports divers : saut à l'élastique, VTT de descente en compétition, sp éléologie. · Sports aériens : hélicoptère, aviation, ULM, deltaplane, parapente, parachutisme, vol à voile, planeur.
*Pour ces sports spécifiques, une étude sera réalisée dans le cas ou vous souhaitez être garanti pour la pratique d'un de ces sports.
Formalités médicales
Les formalités médicales demandées dépendent du capital assuré par personne et non pas du capital total emprunté.
Capital assuré De 16 000 à 110 000 e De 110 001 à 230 000 e De 230 001 à 310 000 e Moins de 55 ans Questionnaire de santé Questionnaire de santé Questionnaire de santé + Profil Sanguin1 De 55 à 59 ans Questionnaire de santé Questionnaire de santé + Rapport médical Dossier médical standard
Dans le cas où vous bénéficiez déjà d'un contrat de prévoyance ou d'une assurance de prêt APRIL A ssurances, des allègements de formalités médicales sont possibles. Rapport médical : do cument envoyé par APRIL Assurances à faire compléter par un médecin Profil Sanguin 1 : Numération Formule Sanguine, vitesse de sédimentation, dosage de la glycémie, de la créatinine, de l'urée, de l'acide urique. Recherche des anticorps anti HIV1 et 2 par enzymologie (2 réactifs), bilan enzymatique hépatique (avec Gamma GT, transaminases SGOT-SGPT, phosphatases alcalines), bilan lipidique (avec cholestérol total, HDL, LDL, rapport cholestérol total/HDL, triglycérides), dosage des antigènes HBs, des anticorps anti HBc, dosage des anticorps anti HCV. Dossier médical standard : prop osition avec questionnaire de santé + rapp ort médical + Profil sanguin 1 + examen cytobactériologique des urines et chimie des urines + électro cardiogramme avec rapport du cardiologue Les frais d'examens médicaux engagés par l'assuré seront remboursés par APRIL Assurances : · Une fois l'adhésion effective, · En cas de refus de la part d'APRIL Assurances, · En cas de proposition d'adhésion sous condition de la part d'APRIL Assurances. Si vous réglez directement les frais médicaux, faites-nous parvenir une facture originale acquittée par le praticien. En revanche, les frais resteront à la charge de l'assuré dans les cas suivants : · Les examens pratiqués n'ont pas été sollicités par APRIL Assurances, · L'assuré ne donne pas suite à sa demande d'adhésion pour un motif autre que ceux exprimés dans le premier paragraphe.
Remboursement des frais médicaux
Je joins à mon envoi
· Ma demande d'adhésion : remplie, datée et signée par les 2 assurés (pages 2, 3, 4 et 5), · Mon autorisation de prélèvement : remplie et signée, · Mon relevé d'identité bancaire ou postal, · Mon chèque d'acompte : à l'ordre d'APRIL Assurances, · Les justificatifs médicaux si le questionnaire contient des réponses positives.
06 demande d'adhésion
Et après l'adhésion ?
Votre demande d'adhésion est traitée dès sa réception par APRIL Assurances : vous recevez votre dossier d'adhérent par l'intermédiaire de votre courtier. Votre délégation de bénéfice* est transmise directement à votre banque, ainsi, votre prêt peut être débloqué au plus tôt ;
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07 demande d'adhésion
* Délégation de bénéfice : · La banque devient bénéficiaire de votre assurance pendant toute la durée de votre prêt. · Le capital décès ou les échéances de votre prêt en cas d'arrêt de travail (si cette garantie a été souscrite), lui sont remboursés. · Toute modification du contrat doit se faire avec l'accord de votre banque.
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A P R I L A s s u r a n c e s à vo s c ô t é s
APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances simples et innovantes, les gère dans un souci permanent de réactivité et de qualité et les distribue par l'intermédiaire d'un réseau d'assureurs-conseils indépendants. Certifiée ISO 9001 version 2000 pour ses activités de conception et gestion de contrats d'assurance de personnes, APRIL A ssurances place la satisfaction clients au coeur de ses engagements.
Un large éventail de solutions
Très diversifiées, elles permettent à APRIL A ssurances de répondre aux attentes du plus grand nombre d'assurés : famille, salariés, emprunteurs, seniors, dirigeants, travailleurs non salariés, étudiants.
Réf. 1 001 - L'ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d'APRIL A ssurances présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d'APRIL A ssurances SA. 1
Solutions d'assurances santé et prévoyance individuelles.
Solutions d'assurances de prêt.
Solutions d'assurances santé et prévoyance pour l'entreprise, protection du dirigeant.
Tél. 0 891 46 9000
0,23 TTC/min
Tél. 0 891 46 6000
0,23 TTC/min
Tél. 04 72 36 75 35
Notre engagement, Votre satisfaction
· Une prise en charge immédiate des dossiers pour une gestion en 24 heures, · 95 % de nos assurés se déclarent satisfaits d'APRIL Assurances*, · 98 % des assureurs-conseils se déclarent satisfaits de leur partenariat avec APRIL Assurances (dont 54 % de très satisfaits)*.
En 2005 APRIL Assurances entre dans le Palmarès des "25 entreprises où il fait bon travailler en France."
Principaux repères
· Création d'APRIL Assurances en 1988, · 1 million d'assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, · 560 collaborateurs, · 13 000 assureurs-conseils indépendants.
Votre Assureur-Conseil
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr
APRIL A SSUR ANCES EST UNE SOCIETE D'APRIL COURTAGE
S. A . de courtage en assurances à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 500 000 - Inscrite sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512-7 et L512-6 du Code des Assurances.
Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires. *Source : enquête IPSOS, avril-juin 2006, 800 assurés et 500 assureurs-conseils interrogés ; cumul des réponses "très satisfaits" et "assez-satisfaits".