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Assurance de Prêt
(
AdP Standard 2
P o u r les moins de 60 ans
)
L'assurance des emprunteurs
a
Demande d'Adhésion - 2006
Po u r les emprunts de 15 000 E à 310 000 E Ta r i f s sur mesure A v a n t a g e tarifaire pour les adhésions e n couple et les non-fumeurs L e s ser v i c e s "confiance" : assistance travaux, déménagement e t télésur v e i l l a n c e
ssurances
AdP Standard 2
L' a s s u ra n c e d e s e m p ru n t e u rs
Réservé à APRIL Assurances
PRE 7101
Demande d'adhésion
Cachet et visa de l'assureur-conseil
000EBG0T 000C6RNS
n° de l'assureur-conseil 4 5 4 5 5 n° adhérent
Etes-vous déjà assuré chez APRIL Assurances
OUI
NON
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
MERCI DE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN MAJUSCULES Adhérent (si différent de l'Assuré 1)
Raison sociale/Nom : A dresse :
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Co de Postal :
Ville :
..........................................................................................................................................................................
ASSURÉ 1
M.
Mme
Mlle
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Statut : Cadre / Assimilé Cadre Profession libérale Non cadre Commerçant / Artisan Exploitant agricole Autres : ..................................................................................................................... Profession exacte : ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Secteur d'activité : ........................................................................................................................................................................................................ Travail à l'étranger (hors UE) Non Oui Pays : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nbre de km professionnels/an (hors trajet domicile/travail) : 15 000 km/an + 15 000 km/an Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* Oui Non Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Oui Non Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / Saisonnier <1/2 temps A dresse actuelle : Co de Postal :
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : ................................................................................................
E-mail : ......................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone Portable (ou domicile) : Adresse future : Co de Postal :
Date prévue de déménagement :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville :
..........................................................................................................................................................
SSURÉ 2
M.
Mme
Mlle
(les courriers pour cette adhésion seront uniquement envoyés à l'assuré 1)
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Statut : Cadre / Assimilé Cadre Profession libérale Non cadre Commerçant / Artisan Exploitant agricole Autres : ..................................................................................................................... Profession exacte : ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Secteur d'activité : ........................................................................................................................................................................................................ Travail à l'étranger (hors UE) Non Oui Pays : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nbre de km professionnels/an (hors trajet domicile/travail) : 15 000 km/an + 15 000 km/an Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* Oui Non Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Oui Non Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / Saisonnier <1/2 temps
*Toutes activités de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandises réputés lourds ou dangereux exercées régulièrement pendant votre travail.
Paiement par prélèvement automatique
Pério dicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Frais d'échéance : 2,29 e par échéance Droit d'adhésion : 20 e (Ce montant n'est pas dû si l'adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances) Je verse un chèque d'acompte d'un montant de 45 e à l'ordre d'APRIL Assurances.
Autorisation de prélèvement
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Le créancier : APRIL Assurances N° national d'émetteur : 142 662 27 rue Maurice ontacts 3261 - 69403 LYON CEDEX 03 c Flandin - BP
Codes Etablissement
réduction
Guichet
Le compte à débiter
N° de compte Clé RIB
option
A compléter obligatoirement
Le débiteur
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................................................................ A dresse :.............................................................................................................................................................................................................................. Signature : Co de Postal Ville : ...................................................................................... Date
dRemboursement L'Etabliseemens médicaux compte à débiter s s frai t teneur du
Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................l.............................e.r.ve.r...pa.r......................................................................................................................................... .. A cons.... ... ........ ... ......... ... Co de Postal Ville : ............................................................................................................................................................ 'assureur-conseil
e imé au créancier d Je renvoie cet improirement un relevé t obligat n y joignan ( B) ou postal (RIP) 'identité bancaire (RI dos) agrafé au
02
demande d'adhésion
A savoir
A
Caractéristiques du prêt n° 1
Date de début de l'assurance (Date de signature de l'offre de prêt) :
Si non connue, la fixer une quinzaine de jours avant la date présumée de la signature de l'offre de prêt. Si remboursement du prêt autre que mensuel, nous l'indiquer : .............................................................................................................................
M ontant du Prêt
.........................................................................................................................................................................................
Durée totale de Prêt
(inclus période de différé ou d'anticipation)
Typ e de taux Fixe Variable
Taux d'intérêt
............................................
Euros
M ois Crédit Bail Déblocages successifs In Fine Europlan
%
Typ e de prêt :
Classique Prêt à intérêts capitalisés
Modulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ........................................................................................................................................................................................... Non Oui Nombre de mois :
Date de déblocage des fonds : Organisme prêteur
Différé d'amortissement ou période d'anticipation :
Nom : .................................................................................................................................... A dresse : .................................................................................................................................................................................................................................................... Co de Postal : Ville : .................................................................................................................................... Téléphone : Fax : Email : ...................................................................................................................................... Si la délégation de bénéfice doit être envoyée à une autre adresse (agence ou siège social), précisez : .............................................................................................................................................................................................. A dresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Co de postal : Ville : ................................................................................................................................................ Téléphone : Fax : Email : ............................................................................................................................................................................................................................................................. Si le bénéficiaire n'est pas le prêteur, nous adresser l'accord écrit de la banque et préciser la clause bénéficiaire (exemple mis à disposition sur Intrapril) :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Caractéristiques du prêt n° 2
M ontant du Prêt
.........................................................................................................................................................................................
Durée totale de Prêt
(inclus période de différé ou d'anticipation)
Typ e de taux Fixe Variable
Taux d'intérêt
............................................
Euros
M ois Crédit Bail Déblocages successifs In Fine Europlan
%
Typ e de prêt :
Classique Prêt à intérêts capitalisés
Modulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ........................................................................................................................................................................................... Non Oui Nombre de mois :
Date de déblocage des fonds :
Différé d'amortissement ou période d'anticipation :
Assuré 1
Taux de couverture DC/PTIA (DC) Empunt 1 Empunt 2
................................................
Taux de couverture ITT/IPT (1)
................................................
Franchise ITT/IPT (AT)
Option chômage (2) (C9) Taux : ...................................................... % Date d'embauche chez votre employeur actuel : 60j 180j oui oui
Option Sp éciale Professions Médicale (IP) oui oui
M ontant global de la cotisation par prêt indiqué sur l'étude p ersonnalisée (3)
...............................................................
% %
% %
03 01
30j 90j
02 04
TTC TTC
................................................
................................................
...............................................................
Assuré 2
Taux de couverture DC/PTIA (DC) Empunt 1 Empunt 2
................................................
Taux de couverture ITT/IPT (1)
................................................
Franchise ITT/IPT (AT)
Option chômage (2) (C9) Taux : ...................................................... % Date d'embauche chez votre employeur actuel : 60j 180j oui oui
Option Sp éciale Professions Médicale (IP) oui oui
M ontant global de la cotisation par prêt indiqué sur l'étude p ersonnalisée (3)
...............................................................
% %
% %
03 01
30j 90j
02 04
TTC TTC
................................................
................................................
...............................................................
Je fais d'autres emprunts : je remplis la fiche "Prêts supplémentaires".
(1) Option ITT/IPT impossible : - si le différé d'amortissement est compris entre 6 à 24 mois avec des échéances non régulières dans la durée, - si différé total et différé partiel de 24 mois et plus, - si résidence dans les DOM-TOM et Corse. (2) Possible uniquement si ITT/IPT souscrite ; taux de couverture égal au plus à celui de l'ITT/IPT dans la limite d'un capital garanti de 150 000 maximum. L'option chômage ne peut être souscrite que par un Assuré occupant un emploi à plein temps et à durée indéterminée depuis plus d'un an chez le même employeur et ne pas être ni en instance ou préavis de licenciement, en période de pré-retraite, en période d'essai ou de chômage partiel. (3) Sous réserve d'acceptation par APRIL Assurances. Je demande mon adhésion à l'Association des Assurés d'APRIL Assurances ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'AXERIA prévoyance pour les garanties Assurance de prêt. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d'information, référencées PRE2 05-10/05 (pour la garantie assurance de prêt) et PRE2C 04-10/04 (pour la garantie chômage), de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d'APRIL Assurances. Dans le cadre d'une modification de mon contrat par voie d'avenant, je prends acte que les conditions générales applicables sont celles dont j'ai pris connaissance lors de la signature de la demande d'adhésion initiale et référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l'Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'execution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Assurances - 27 rue Maurice Flandin, 69003 Lyon. APRIL Assurances pourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je peux m'opposer à cette communication par simple courrier adressé à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée), les frais d'envoi me seront remboursés. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'APRIL Assurances peuvent faire l'objet d'enregistrement, pour les besoins de gestion interne. Je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en envoyant un courrier à l'adresse suivante : APRIL Assurances, 27 rue Maurice Flandin, BP 3261, 69403 LYON cedex 03, étant entendu que chaque enregistrement est conservé au maximum deux mois. Je soussigné(e) certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances. Fait à La signature de l'Adhérent (si différent de l'Assuré 1), précédée de la mention "lu et approuvé" Date La signature de l'Assuré 1 précédée de la mention "lu et approuvé"
Exemplaire ASSURÉ
La signature de l'Assuré 2 précédée de la mention "lu et approuvé"
03
demande d'adhésion
AdP Standard 2
L' a s s u ra n c e d e s e m p ru n t e u rs
n° adhérent :
Questionnaire de santé
(
Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, au Médecin conseil d'APRIL Assurances.
)
Assuré 1
1 2 3
Poids :
N om :
....................................................................................................
Prénom :
......................................................................................................................................
Je déclare être informé(e) que les personnes atteintes d'une des maladies ou affections suivantes : hépatites, diabète insulino-dépendant, sclérose en plaques, cancer de moins de 5 ans, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique ou séropositivités VHB, VHC, VIH, ne sont pas couvertes par ADP Standard 2 et doivent souscrire une ASSURANCE DE PRET Solution. ..............................................................................................
Taille :
oui oui
.............................................................................................. non Type de maladie ou d'affection : non
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années ? Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une affection, d'une maladie chronique ou récidivante, d'une infirmité ou de séquelles (accident ou maladie) ? a- Etes-vous actuellement en Arrêt de Travail suite à accident ou maladie (sauf congés légaux de maternité) ? b- Avez-vous été en Arrêt de Travail de plus de 30 jours au cours des 5 dernières années ? c- Bénéficiez-vous d'un aménagement de votre temps et/ou des conditions de travail pour raison médicale ? Avez-vous été opéré ou hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sagesse, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) ? Avez-vous ou avez-vous eu des maladies rhumatismales, des affections disco-vertébrales ? Avez-vous eu des lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires au cours des 5 dernières années ? Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical pour : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie,...), - une affection psychiatrique (ex : dépression nerveuse,...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diabète,...), - une affection pulmonaire (ex : asthme,...), - une affection rhumatismale (ex : lumbago, sciatique,...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde,...), - toute autre maladie avec traitement supérieur à un mois (ex : affection rénale, urinaire, génitale, hépatique, maladies infectieuses,...), - ou une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hypertension artérielle,...)
Quand : ................................................................................................................................................ Durée : ...................................................................................... oui oui oui non non non Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Date Début Date Fin Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
4
5 6 7
oui
non
Motif : ............................................................................................................ Quand : .......................................................................................................................... Durée de l'hospitalisation : ..................................................................................................................................................................................................
oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui
non non
Lesquelles : Lesquelles :
........................................................................................
........................................................................................................................................ ........................................................................................
8
C
NFI O
TIEL DEN
non non non non non non non non non non non non
........................................................................................................................................
Siège des lésions : Depuis quand Siège des lésions : Date
......................................................................................
......................................................................................
Motifs : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le(s)quel(s) : ........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* oui oui oui oui
9
a- Etes-vous ou avez-vous été sous surveillance médicale suivie ? (hors médecine du travail et suivi systématique en période de grossesse) b- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? c- Au cours des 12 prochains mois, avez-vous prévu de faire des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? Avez-vous une maladie des yeux, une myopie forte (après correction, moins de 8/10ème), une cécité même unilatérale ? Etes-vous enceinte ? a- Pratiquez-vous un sport dans le cadre de compétitions amateurs et/ou en tant que membre d'une fédération et/ou d'un club ?
Depuis quand : .......................................................................................................................................................................................................................................... Durée du traitement : ................................................................................................................................................................................................................ *Si oui, tension arterielle : .................................................................................................................................................................................................. Pourquoi : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Résultat : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
10 11 12 13
oui
non
Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Traitement : ........................................................................................................................................................................................................................................................ Pour troubles de la vision, précisez l'acuité visuelle après correction : OD : ............................................................................................................................ OG : ................................................................................................................................... Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. Si ce sport figure dans la liste des sports "spécifiques" au verso de ce document, oui (1) non souhaitez vous être garanti pour ce sport : Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. A quelle fréquence : .......................................................................................................................................................................................................................... oui (1) non Souhaitez-vous être garanti pour ce sport : Laquelle : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Souhaitez-vous être garanti pour cette activité : oui (2) non
oui oui oui
non non non
b- Pratiquez-vous l'un des sports suivants : bobsleigh, moto neige, vélo-ski, skeleton, pêche ou plongée sous marine avec équipement autonome, vol à voile, spéléologie, escalade, alpinisme, saut à l'élastique, canyoning, catamaran. Pratiquez-vous une activité aérienne ?
oui
non
(1) Dans le cas de pratique d'un sport présentant un risque particulier une étude complémentaire sera réalisée. (2) Sous réserve de l'acceptation par APRIL Assurances qui vous sera mentionnée au Certificat d'adhésion.
Fait à La signature de l'Assuré 1
Date
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.
04 demande d'adhésion
Ce questionnaire de santé est valable 3 mois à compter de sa signature.
AdP Standard 2
L' a s s u ra n c e d e s e m p ru n t e u rs
n° adhérent :
Questionnaire de santé
(
Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, au Médecin conseil d'APRIL Assurances.
)
Assuré 2
1 2 3
Poids :
N om :
....................................................................................................
Prénom :
......................................................................................................................................
Je déclare être informé(e) que les personnes atteintes d'une des maladies ou affections suivantes : hépatites, diabète insulino-dépendant, sclérose en plaques, cancer de moins de 5 ans, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique ou séropositivités VHB, VHC, VIH, ne sont pas couvertes par ADP Standard 2 et doivent souscrire une ASSURANCE DE PRET Solution. ..............................................................................................
Taille :
oui oui
.............................................................................................. non Type de maladie ou d'affection : non
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années ? Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une affection, d'une maladie chronique ou récidivante, d'une infirmité ou de séquelles (accident ou maladie) ? a- Etes-vous actuellement en Arrêt de Travail suite à accident ou maladie (sauf congés légaux de maternité) ? b- Avez-vous été en Arrêt de Travail de plus de 30 jours au cours des 5 dernières années ? c- Bénéficiez-vous d'un aménagement de votre temps et/ou des conditions de travail pour raison médicale ? Avez-vous été opéré ou hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sagesse, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) ? Avez-vous ou avez-vous eu des maladies rhumatismales, des affections disco-vertébrales ? Avez-vous eu des lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires au cours des 5 dernières années ? Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical pour : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie,...), - une affection psychiatrique (ex : dépression nerveuse,...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diabète,...), - une affection pulmonaire (ex : asthme,...), - une affection rhumatismale (ex : lumbago, sciatique,...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde,...), - toute autre maladie avec traitement supérieur à un mois (ex : affection rénale, urinaire, génitale, hépatique, maladies infectieuses,...), - ou une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hypertension artérielle,...)
Quand : ................................................................................................................................................ Durée : ...................................................................................... oui oui oui non non non Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Date Début Date Fin Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
4
5 6 7
oui
non
Motif : ............................................................................................................ Quand : .......................................................................................................................... Durée de l'hospitalisation : ..................................................................................................................................................................................................
oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui
non non
Lesquelles : Lesquelles :
........................................................................................
........................................................................................................................................ ........................................................................................
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C
NFI O
TIEL DEN
non non non non non non non non non non non non
........................................................................................................................................
Siège des lésions : Depuis quand Siège des lésions : Date
......................................................................................
......................................................................................
Motifs : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le(s)quel(s) : ........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* oui oui oui oui
9
a- Etes-vous ou avez-vous été sous surveillance médicale suivie ? (hors médecine du travail et suivi systématique en période de grossesse) b- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? c- Au cours des 12 prochains mois, avez-vous prévu de faire des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? Avez-vous une maladie des yeux, une myopie forte (après correction, moins de 8/10ème), une cécité même unilatérale ? Etes-vous enceinte ? a- Pratiquez-vous un sport dans le cadre de compétitions amateurs et/ou en tant que membre d'une fédération et/ou d'un club ?
Depuis quand : .......................................................................................................................................................................................................................................... Durée du traitement : ................................................................................................................................................................................................................ *Si oui, tension arterielle : .................................................................................................................................................................................................. Pourquoi : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Résultat : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
10 11 12 13
oui
non
Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Traitement : ........................................................................................................................................................................................................................................................ Pour troubles de la vision, précisez l'acuité visuelle après correction : OD : ............................................................................................................................ OG : ................................................................................................................................... Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. Si ce sport figure dans la liste des sports "spécifiques" au verso de ce document, oui (1) non souhaitez vous être garanti pour ce sport : Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. A quelle fréquence : .......................................................................................................................................................................................................................... oui (1) non Souhaitez-vous être garanti pour ce sport : Laquelle : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Souhaitez-vous être garanti pour cette activité : oui (2) non
oui oui oui
non non non
b- Pratiquez-vous l'un des sports suivants : bobsleigh, moto neige, vélo-ski, skeleton, pêche ou plongée sous marine avec équipement autonome, vol à voile, spéléologie, escalade, alpinisme, saut à l'élastique, canyoning, catamaran. Pratiquez-vous une activité aérienne ?
oui
non
(1) Dans le cas de pratique d'un sport présentant un risque particulier une étude complémentaire sera réalisée. (2) Sous réserve de l'acceptation par APRIL Assurances qui vous sera mentionnée au Certificat d'adhésion.
Fait à La signature de l'Assuré 2
Date
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.
05 demande d'adhésion
Ce questionnaire de santé est valable 3 mois à compter de sa signature.
Professions exclues
Convoyeur de fonds, travail de la mine ou souterrain ou galeries, guide de haute montagne/moniteur de ski, marin pêcheur, sur veillance armée/maintien de l'ordre, pompier professionnel, sp ortif professionnel (y compris les sports avec usage d'un véhicule à moteur), artificier/usage d'explosifs, artiste de cinéma ou de télévision/intermittent du spectacle/professionnel du cirque. Pour ces professions, nous vous recommandons de faire appel à l'A ssurance de Prêt Solution. Renseignez-vous auprès de votre assureur-conseil.
Sports spécifiques* · Sports équestres : concours hippiques, course de haies, cross
countr y, polo, rodeo.
· Sports automobile : course de côtes, épreuve de vitesse, Formules
1-2-3, karting, rallyes, raid, stock car. · Sports motos : course sur circuit, course de côtes, endurance moto, enduro, motocross, quad en compétition, raid, speedway, trial. · Sports d'hiver : luge en compétition, patinage en compétition, ski extrême, bobsleigh, moto neige, vélo-ski. · Sports nautiques : rafting, jet ski, course hors bord, course d'off shore, navigation au-delà de 20 miles des côtes, pêche ou plongée sous-marine avec équipement autonome, canyoning, catamaran. · Autres sports : Boxe et arts martiaux en compétition, football américain (si franchise ITT/IPT égale à 30 jours), rugby amateur (si franchise ITT/IPT égale à 30 jours), VTT en compétition, triathlon, skeleton, vol à voile, spéléologie, escalade, alpinisme, saut à l'élastique.
Cette liste est non exhaustive.
*Pour ces sports spécifiques, une étude sera réalisée dans le cas ou vous souhaitez être garanti pour la pratique d'un de ces sports.
Formalités médicales
Les formalités médicales demandées dépendent du capital assuré par personne et non pas du capital total emprunté.
Capital assuré De 15 000 à 110 000 e De 110 001 à 185 000 e De 185 001 à 310 000 e Moins de 55 ans Questionnaire de santé Questionnaire de santé Questionnaire de santé + Profil Sanguin1 De 55 à 59 ans Questionnaire de santé Questionnaire de santé + Rapport médical Dossier médical standard
Dans le cas où vous bénéficiez déjà d'un contrat de prévoyance ou d'une assurance de prêt APRIL A ssurances, des allègements de formalités médicales sont possibles. Rapport médical : do cument envoyé par APRIL Assurances à faire compléter par un médecin Profil Sanguin 1 : Numération Formule Sanguine, vitesse de sédimentation, dosage de la glycémie, de la créatinine, de l'urée, de l'acide urique. Recherche des anticorps anti HIV1 et 2 par enzymologie (2 réactifs), bilan enzymatique hépatique (avec Gamma GT, transaminases SGOT-SGPT, phosphatases alcalines), bilan lipidique (avec cholestérol total, HDL, LDL, rapport cholestérol total/HDL, triglycérides), dosage des antigènes HBs, des anticorps anti HBc, dosage des anticorps anti HCV. + examen cytobactériologique des urines et chimie des urines + électro cardiogramme avec rapport du cardiologue
nt s er médical standard : proposition avec questionnaire de santé + rapport médical + Profil sanguin 1 coDosaicts réduction option
Remboursement des frais médicaux
A conserver par l'assureur-conseil
Les frais d'examens médicaux engagés par l'assuré seront remboursés par APRIL Assurances : · Une fois l'adhésion effective · En cas de refus de la part d'APRIL Assurances, · En cas de proposition d'adhésion sous condition de la part d'APRIL Assurances. Si vous réglez directement les frais médicaux, faites-nous parvenir une facture originale acquittée par le praticien. En revanche, les frais resteront à la charge de l'assuré dans les cas suivants : · Les examens pratiqués n'ont pas été sollicités par APRIL Assurances, · L'assuré ne donne pas suite à sa demande d'adhésion pour un motif autre que ceux exprimés dans le premier paragraphe.
mé au créancier Je renvoie cet impri irement un relevé obligato en y joignant (RIB) ou postal (RIP) d'identité bancaire au dos) (agrafé
Je joins à mon envoi
A savoir
A conserver par l'assuré
A noter
A conserver par le souscripteur
· Ma demande d'adhésion : remplie, datée et signée par les 2 assurés (pages 2, 3, 4 et 5), · Mon autorisation de prélèvement : remplie et signée, · Mon relevé d'identité bancaire ou postal, · Mon chèque d'acompte : à l'ordre d'APRIL Assurances, · Les justificatifs médicaux si le questionnaire contient des réponses positives.
voir au dos 0 p c e m n nd d les 6 ièd es àajoid e re ' a d h é s i o n à votre envoi
Bon
Et après l'adhésion ?
Votre demande d'adhésion est traitée dès sa réception par APRIL Assurances : vous recevez votre dossier d'adhérent par l'intermédiaire de votre courtier. Votre délégation de bénéfice* est transmise directement à votre banque, ainsi, votre prêt peut être débloqué au plus tôt ;
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La banque peut débloquer les fonds
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07 demande d'adhésion
Délégation de bénéfice : · La banque devient bénéficiaire de votre assurance pendant toute la durée de votre prêt. · Le capital décès ou les échéances de votre prêt en cas d'arrêt de travail (si cette garantie a été souscrite), lui sont remboursés. · Toute modification du contrat doit se faire avec l'accord de votre banque.
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A P R I L A s s u r a n c e s à vo s c ô t é s
APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances simples et innovantes, les gère dans un souci permanent de réactivité et de qualité et les distribue par l'intermédiaire d'un réseau d'assureurs-conseils indépendants. Certifiée ISO 9001 version 2000 pour ses activités de conception et gestion d'assurances de personnes, APRIL A ssurances place la satisfaction clients au coeur de ses engagements.
Un large éventail de solutions
Très diversifiées, elles permettent à APRIL A ssurances de répondre aux attentes du plus grand nombre d'assurés : famille, salariés, emprunteurs, seniors, dirigeants, travailleurs non salariés, étudiants, voyageurs.
Solutions d'assurances santé et prévoyance individuelles.
Solutions d'assurances de prêt.
0,23 TTC/min
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· Une prise en charge immédiate des dossiers pour une gestion en 24 heures, · 95 % de nos assurés se déclarent satisfaits d'APRIL Assurances*, · 96 % des assureurs-conseils se déclarent satisfaits de leur partenariat avec APRIL Assurances (dont 56% de très satisfaits)*. S
En 2005 APRIL Assurances entre dans le Palmarès des "25 entreprises où il fait bon travailler en France."
Les filiales d'APRIL A ssurances
Solutions d'épargne, de retraite et de défiscalisation.
Solutions d'assurances à l'étranger.
Solutions d'assurances automobile et habitation.
Principaux repères
· Création d'APRIL Assurances en 1988, · Division d'APRIL Group, coté à la bourse de Paris (SBF 120), · Près d'1 million d'assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, · 550 collaborateurs, · 1 400 assureurs-conseils indépendants. 1
Votre Assureur-Conseil
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
a s s u ra n ce s
iège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr
APRIL A SSUR ANCES EST UNE DIVISION D'APRIL GROUP
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1 et L530.2 du Code des Assurances.
Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires. *cumul des réponses "très satisfait" et "assez satisfait" à l'issue de l'enquête téléphonique IPSOS réalisée en mai 2005 auprès d'un échantillon de 800 assurés et 500 assureurs-conseils.
Tél. 0 891 46 9000
Tél. 0 891 46 6000
Tél. 04 72 36 75 35
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