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Pour les emprunteurs qui ont des difficultés à s'assurer
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A d h é s i o n possible jusqu'à 70 ans en Garantie Décès Capital maximum assuré en ITT/IPT : 310 000 euros S e r v i c e s "Confiance" : déménagement, travaux et Té l é s u r v e i l l a n c e U n e tarification sur mesure pour : les maladies aggravées, les professions dangereuses et les sports à risques C a p i t a l de 15 000 à 1 2 2 0 000 euros
assurances
Réservé à APRIL Assurances
PRE 4101
Demande de tarification
n° de l'assureur-conseil fax transmis le n° adhérent Etes-vous déjà assuré chez APRIL Assurances OUI NON MERCI DE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN MAJUSCULES Adhérent (si différent de l'Assuré)
Cachet et visa de l'assureur conseil
000E0F4B
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc - 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Raison sociale/Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal : Ville : ..........................................................................................................................................................................
ASSURÉ
M.
Mme
Mlle
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Statut : Cadre / Assimilé Cadre / Profession libérale Non cadre Commerçant / Artisan Exploitant agricole Autres : .............................................................................................................. Profession exacte : ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Secteur d'activité : ....................................................................................................................................................................................................... Nbre de km professionnels/an (hors trajet domicile/travail) : 15 000 km/an + 15 000 km/an Travail à l'étranger (hors UE) Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ? Oui Non Oui Pays : ................................................................................................................................................ Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Oui Non Non Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / Saisonnier <1/2 temps Adresse actuelle : .............................................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal E-mail : .......................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone domicile Date prévue de déménagement : Adresse future : ................................................................................................................................................................................................................................................ Co de Postal Ville :
..........................................................................................................................................................................
Portable Ville :
..........................................................................................................................................................................
Caractéristiques du prêt
M ontant du Prêt
.................................................................................................................
Date de début de l'assurance (Date de signature de l'offre de prêt) :
Si non connue, la fixer une quinzaine de jours avant la date présumée de la signature de l'offre de prêt.
Date du 1er remboursement : Typ e de taux Fixe Variable Taux d'intérêt
............................................
Durée totale de Prêt (inclus période de différé ou d'anticipation) Euros M ois In Fine Europlan Nombre de mois :
%
Si périodicité de remboursement du prêt autre que mensuelle, précisez : Typ e de prêt : Classique Crédit Bail Prêt à intérêts capitalisés Déblocages successifs Date de déblocage des fonds : Différé d'amortissement ou période d'anticipation : Non Oui
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Modulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ...........................................................................................................................................................................................
Organisme prêteur : Nom : .................................................................................................................................................................. A dresse : .................................................................................................................................................................................................................................................... Co de Postal : Fax : Ville : .............................................................................................................................................................................................................................. Téléphone : Si la délégation de bénéfice doit être envoyée à une autre adresse (agence ou siège social), précisez : .......................................................................................................................................................................................................................... A dresse : ................................................................................................................................................................................................................................................................................ Co de postal : Ville : ..................................................................................................................................................................... Téléphone : Fax : Email : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Si le bénéficiaire n'est pas le prêteur, nous adresser l'accord écrit de la banque et préciser la clause bénéficiaire (exemple mis à disposition sur Intrapril) :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Caractéristiques de l'assurance
Taux de couverture DC/PTIA(1) Couverture du prêt
..........................................................................
(DC)
Taux de couverture ITT/IPT(2)
..........................................................................
(AT)
%
%
(1)La garantie PTIA ne peut être souscrite au delà de 60 ans à l'adhésion. (2)Si le différé d'amortissement est compris entre 6 à 24 mois avec des échéances non régulières, la garantie ITT/IPT ne peut être souscrite..
Paiement par prélèvement automatique
mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Frais d'échéance : 2,29 e par échéance Pério dicité : Indiquer le jour du mois pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1er et le 10 du mois . Frais de dossier : 45,73 e Je verse un chèque d'acompte d'un montant de (45 e minimum) .................................................................................. e à l'ordre d'APRIL Assurances.
Je demande mon adhésion à l'Association des Assurés d'APRIL Assurances ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'AXERIA pour les garanties Assurance de prêt. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d'information, référencées PREA 05-08/05, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d'APRIL Assurances. Dans le cadre d'une modification de mon contrat par voie d'avenant, je prends acte que les conditions générales applicables sont celles dont j'ai pris connaissance lors de la signature de la demande d'adhésion initiale et référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l'Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'execution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Assurances - 27 rue Maurice Flandin, 69003 Lyon. APRIL Assurances pourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je peux m'opposer à cette communication par simple courrier adressé à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée), les frais d'envoi me seront remboursés. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'APRIL Assurances peuvent faire l'objet d'enregistrement, pour les besoins de gestion interne. Je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en envoyant un courrier à l'adresse suivante : APRIL Assurances, 27 rue Maurice Flandin, BP 3261, 69403 LYON cedex 03, étant entendu que chaque enregistrement est conservé au maximum deux mois. Je soussigné(e) certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances. La signature de l'Adhérent précédée de la mention "lu et approuvé" La signature de l'Assuré précédée de la mention "lu et approuvé"
Fait à : Date
02
demande de tarification
n° adhérent :
Questionnaire de santé risques aggravés
(
Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, au Médecin conseil d'APRIL Assurances.
)
Assuré(e)
1 2 3 4 5 6 7 8
Nom : .......................................................................................... Prénom : ...................................................................................... Poids : ........................................ en kg Taille : ................................................ en cm Tension artérielle :
oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non Motif ? .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Date début Date fin non Motif ?
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Etes-vous actuellement en arrêt de travail, ou au cours de ces trois dernières années avez-vous eu un arrêt de travail de plus de 15 jours ? Etes-vous pris(e) en charge à 100 % pour une affection de longue durée ou une demande est-elle en cours ? Avez-vous été opéré(e) ou hospitalisé(e) ces dix dernières années pendant plus de 10 jours consécutifs ou devez-vous subir une intervention chirurgicale ? Avez-vous été hospitalisé(e) pour une convalescence, une cure, une rééducation ou séjourné en stations thermales au cours des cinq dernières années ? Etes-vous atteint(e) d'une malformation congénitale ou d'une infirmité ? de troubles de la vision ou auditifs ? Percevez-vous une rente d'invalidité même partielle ou une demande est-elle en cours ? Avez-vous été victime d'un accident corporel ? Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité - test HIV ? Etes-vous atteint(e) ou avez-vous été atteint(e) d'une des maladies suivantes : Hypertension artérielle Infarctus Maladie cardio-vasculaire Maladie respiratoire, asthme, bronchite chronique Affection rénale (calculs rénaux, sang dans les urines) Maladie de l'appareil génito-urinaire Maladie du système digestif Ulcère Maladie du système nerveux Affection neuro psychique Epilepsie Paralysie Affections endocriniennes (diabète, thyroïde) Affection métabolique (cholestérol...) Goutte Arthrose, rhumatismes Maladies des os, des articulations, des ligaments Problèmes de dos, hernie discale, lombalgie... ? Kystes opérés Tumeurs Cancer Maladie du système immunitaire (SIDA) ou maladie hépatique (Hépatite C) Avez-vous eu d'autres maladies non répertoriées ci-dessus ? Avez-vous suivi un traitement spécialisé tel que rayons, chimiothérapie ? Suivez-vous actuellement un traitement médical ? Consommez-vous des boissons alcoolisées quotidiennement ? Etes-vous fumeur ? Avez-vous subi un examen sanguin, urinaire ? Avez-vous subi un examen radiologique ? Avez-vous subi un électrocardiogramme ? Avez-vous subi un électroencéphalogramme, scanner, IRM ou autres ? Etes-vous actuellement titulaire de contrats d'assurances décès, incapacité, invalidité (capital ou rente) ?
non Nature : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Séquelles : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... non Nature : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Durée : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. non Nature : .............................................................................................................................. Séquelles ? .................................................................................................................................................... En cas de trouble de la vue : acuité visuelle après correction : OG : .............................................. OD : .................................... non Taux ? non
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Lequel ? .............................................................................................................................................................................. Date Séquelles :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ non Quel fut le résultat : ............................................................................................................................ Date non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non Traitement ? ................................................................................................ Depuis quelle date ? Date ? Date ? Laquelle : .................................................................................................................................................. Traitement : ................................................................................................ Depuis quelle date ? Laquelle : .................................................................................................................................................................... Date ? Laquelle : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Laquelle : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Date ? Localisation : .................................................................................................................................... Laquelle : .................................................................................................................................................................. Date ? Date ? Traitement : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Localisation : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ DID DNID Traitement : .......................................................................................................................................................................................................................... Taux :...................................................................................................................................... Traitement : .............................................................................................................................................. Nombres de crises/an : .............................................................. Traitement : .............................................................................................................................................. Localisation : .................................................................................................. Date d'apparition ? Nature : ........................................................................................................................ Localisation : ............................................................................................................................................ Lequel : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Nature : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Classification : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Classification : .......................................................... Date de fin de traitement ? Traitement : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nature : ...................................................................................................................................................................... Date ? Traitement : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9
ONFI C
TIEL DEN
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
non Nature : ...................................................................................................................................................................... Date ? non Lequel : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. non Si oui, quantité journalière : .................................................................................................................................................................................................................... litre(s) non Si oui, quantité journalière : .................................................................................................................................................................................... en cigarette(s) non Date du dernier examen ? Résultat : ............................................................................ non Date du dernier examen? non Date du dernier examen ? Résultat : ............................................................................ Résultat : ............................................................................
Résultat : ............................................................................ non Date du dernier examen? Montant garanti : .............................................................................................................................................................................................................................................................. euros non Date d'effet : Date d'échéance :
Signature de l'Assuré
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé (e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances Fait à : Date : 03 d e m a n d e d e t a r i f i c a t i o n
Ce questionnaire de santé est valable 3 mois à compter de sa signature. Exemplaire ASSURÉ
n° adhérent :
Questionnaire professionnel
En cas de risque professionnel, merci de répondre au questionnaire de santé complet.
voir au dos les pièces à joindre à votre envoi
Nom : .................................................................................................... Prénom : ........................................................................ Age : ............................
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Quel est l'intitulé de votre poste ? Dans quel secteur travaillez-vous ?
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Veuillez décrire vos taches : a) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quel est votre lieu de travail (dans un bureau, à l'extérieur, en usine etc.) ? Quelles machines faites-vous fonctionner ?
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Etes-vous exposé(e) à des conditions de travail difficiles (la poussière, radiations, amiante...) ? oui non Si oui, veuillez fournir les informations complètes ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez-vous besoin d'une licence ou d'un permis particulier pour effectuer votre travail (comme le permis de conduire, etc.) ou d'un certificat d'aptitude ?
oui
non
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vos activités professionnelles comportent-elles : oui non - des travaux en zones portuaires, en mer, souterrains, en hauteur ou sur pylônes ? Si oui, précisez : .............................................................................................................................................................................................. - des manipulations de produits toxiques, d'explosifs, d'armes à feu ? Si oui, précisez : ............................................................................................................................................................................................................................................................ Effectuez-vous des déplacements pour votre travail ? Si oui, indiquez : a) Combien de kilomètres vous effectuez par semaine ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ b) Votre moyen de transport ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... c) Vous déplacez-vous à l'extérieur de la France ? oui non et si oui, combien de temps, par an, passez-vous à l'étranger ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fait à : Date
Signature de l'Assuré
Questionnaire sportif
En cas de risque sportif, merci de répondre au questionnaire de santé complet.
1 2
Quel(s) sport(s) pratiquez-vous ? Faites-vous des compétitions sportives ? oui
Le(s)quel(s) .............................................................................................................................................................................................................................................................. non Si oui, de quel niveau : (national, international...) ...................................................................................................... Fréquence : ............................................................................................................................................................................................................................................................
Signature de l'Assuré
Fait à : Date
Autorisation de prélèvement
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Le créancier : APRIL Assurances N° national d'émetteur : 142 662 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 - 69403 LYON CEDEX 03
Codes Etablissement Guichet
Le compte à débiter
N° de compte Clé RIB
A compléter obligatoirement
Le débiteur
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................................................................ A dresse :.............................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal : Signature : Ville : ...................................................................................... Date :
L'Etablissement teneur du compte à débiter Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Co de Postal :
Ville :
............................................................................................................................................................
mé au créancier Je renvoie cet impri irement un relevé to en y joignant obliga(RIB) ou postal (RIP) d'identité bancaire au dos) (agrafé
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conditions générales
Je joins à mon envoi
· Ma demande d'adhésion : remplie, datée et signée · Mon autorisation de prélèvement : remplie et signée · Mon relevé d'identité bancaire ou postal · Mon chèque d'acompte : à l'ordre d'APRIL Assurances · Les justificatifs médicaux...
Et après l'adhésion ?
Votre demande d'adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL Assurances. La prise d'effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date de réception, sous réserve du versement de la première cotisation. Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, votre assureur-conseil vous remet votre dossier d'assuré comprenant :
(
· Le guide de l'assuré (informations pratiques) · Votre carte avec votre numéro d'assuré · Votre certificat d'adhésion · Votre avis d'échéance (situation de votre compte)
)
Voir au dos l'autorisation de prélèvement à remplir et signer.
05
demande de tarification
A P R I L A s s u r a n c e s à vo s c ô t é s
APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances simples et innovantes, les gère dans un souci permanent de réactivité et de qualité et les distribue par l'intermédiaire d'un réseau d'assureurs-conseils indépendants. Certifiée ISO 9001 version 2000 pour ses activités de conception et gestion d'assurances de personnes, APRIL A ssurances place la satisfaction clients au coeur de ses engagements.
Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires. *cumul des réponses "très satisfait" et "assez satisfait" à l'issue de l'enquête téléphonique IPSOS réalisée en mai 2004 auprès d'un échantillon de 800 assurés. **cumul des réponses "recommanderait certainement" et "recommanderait probablement" à l'issue de l'enquête téléphonique IPSOS réalisée en mai 2004 auprès d'un échantillon de 240 correspondants et en octobre-novembre 2004 auprès d'un échantillon de 240 correspondants.
Un large éventail de solutions
Très diversifiées, elles permettent à APRIL A ssurances de répondre aux attentes du plus grand nombre d'assurés : famille, salariés, emprunteurs, seniors, dirigeants, travailleurs non salariés, étudiants, voyageurs.
Solutions d'assurances santé et prévoyance individuelles.
Solutions d'assurances de prêt, offre de crédit.
Solutions d'assurances santé et prévoyance pour l'entreprise, protection du dirigeant.
Tél. 0 891 46 9000
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Tél. 0 891 46 6000
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Tél. 04 72 36 75 35
· Une prise en charge immédiate des dossiers pour une gestion en 24 heures, · 94 % de nos assurés sont satisfaits des produits et services APRIL Assurances*, · 96 % de nos assureurs-conseils recommanderaient APRIL Assurances à un confrère**.
En 2005 APRIL Assurances entre dans le Palmarès des "25 entreprises où il fait bon travailler en France."
Les filiales d'APRIL A ssurances
Solutions d'épargne, de retraite et de défiscalisation.
Solutions d'assurances à l'étranger.
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Principaux repères
· Création d'APRIL Assurances en 1988, · Division d'APRIL Group, coté au second marché de la bourse de Paris, · Près d'1 million d'assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, · 550 collaborateurs, · 1 400 assureurs-conseils indépendants. 1
Votre Assureur-Conseil
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
a s s u ra n ce s
Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr
APRIL A SSUR ANCES EST UNE DIVISION D'APRIL GROUP
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1 et L530.2 du Code des Assurances.
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