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Nom .............................................................................................................................. A ssuré ...........................................................................................................................

Prénom ...................................................................................................................................

Date de naissance :

Je déclare sur l'honneur, ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 10 ans sans que cet arrêt ne m'ait été demandé expressément par le corps médical.

De plus, je m'engage à informer l'assureur si je recommence à fumer même occasionnellement, p endant la durée du contrat.

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et prends acte qu'une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d'assurance conformément à l'article 1 3-8 du Code des Assurances. 1

Fait à : ..........................................................................

Date :

Signature de l'Assuré précédée de la mention "lu et approuvé"

Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 e - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1 et L530.2 du Code des Assurances.

L'ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux, figurant dans le présent document, sont la propriété d'APRIL A ssurances SA . Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires.

L'assureur se réserve le droit de pratiquer, pendant la durée du contrat, tout contrôle qu'il jugera necessaire.

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