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C : COURTAGE
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A
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Assurance de Prêt
(
AdP Senior 2
Seniors
)
L'assurance de prêt dès 60 ans
Demande d'Adhésion - 2005/2006 Po u r les prêts de 7 500 E j u s q u ' à 310 000 E F o r m a l i t é s médicales allégées A d h é s i o n possible dès 60 ans (jusqu'à 80 ans) S e r v i c e s "Confiance" : déménagement, travaux et Télésur v e i l l a n c e
assurances
AdP Senior 2
L' a s s u r a n c e de p r ê t dès 60 ans
Réservé à APRIL Assurances
P RE 3101
000E0ECL
Demande d'adhésion
Cachet et visa de l'assureur conseil
n° de l'assureur-conseil 4 5 4 5 5 Fax transmis n° adhérent OUI NON Etes-vous déjà assuré chez APRIL Assurances
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
MERCI DE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN MAJUSCULES Adhérent (si différent de l'Assuré 1)
Raison sociale/Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal : Ville : ..........................................................................................................................................................................
ASSURÉ 1
M.
Mme
Mlle
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Etes-vous cadre ou bénéficiez-vous d'un régime de retraite AGIRC ? Oui Non Profession : ............................................................................................................................ A dresse actuelle : .............................................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal Téléphone domicile Portable Email : Date approximative de déménagement : Adresse future : .............................................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal Ville :
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Ville :
............................................................................................................................................................................
ASSURÉ 2
M.
Mme
Mlle
(les courriers pour cette adhésion seront uniquement envoyés à l'assuré 1)
Nom : .......................................................................................................................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................................................................. Date de Naissance Etes-vous cadre ou bénéficiez-vous d'un régime de retraite AGIRC ? Oui Non Profession : ............................................................................................................................ Résidence dans les TOM : Oui Non
Caractéristiques du prêt n° 1
Date de début de l'assurance (Date de signature de l'offre de prêt) : Date du 1er remboursement : Si non connue, la fixer une quinzaine de jours avant la date présumée de la signature de l'offre de prêt.
Si remboursement du prêt autre que mensuel, nous l'indiquer : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
M ontant du Prêt
......................................................................................................................................................................................
Durée totale de Prêt
(inclus période de différé ou d'anticipation)
Typ e de taux Fixe Variable
Taux d'intérêt
............................................
Euros Crédit Bail Déblocages successifs Non Oui
M ois In Fine Europlan Nombre de mois :
%
Typ e de prêt :
Classique Prêt à intérets capitalisés
Modulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ..................................................................................................................................................................................................
Date de déblocage des fonds : Différé d'amortissement ou période d'anticipation : Organisme prêteur
Nom : ...................................................................................................................................... A dresse : .................................................................................................................................................................................................................................................... Co de Postal : Ville : .................................................................................................................................................................................................. Téléphone : Fax : Si la délégation de bénéfice doit être envoyée à une autre adresse (agence ou siège social), précisez : .............................................................................................................................................................................................. A dresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Co de postal : Ville : ................................................................................................................................................ Téléphone : Fax : Email : .................................................................................................................................................................................................................................. Si le bénéficiaire n'est pas le prêteur, nous adresser l'accord écrit de la banque et préciser la clause bénéficiaire (exemple à télécharger sur Intrapril) :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Autorisation de prélèvement
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Le créancier : APRIL Assurances N° national d'émetteur : 142 662 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 - 69403 LYON CEDEX 03
Codes Etablissement Guichet
Le compte à débiter
N° de compte Clé RIB
A compléter obligatoirement
Le débiteur
L'Etablissement teneur du compte à débiter Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................................................................ A dresse :.............................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal Signature : Ville : ...................................................................................... Date
Co de Postal
Ville :
............................................................................................................................................................
mé au créancier Je renvoie cet impri irement un relevé to en y joignant obliga(RIB) ou postal (RIP) d'identité bancaire au dos) (agrafé
02
demande d'adhésion
Caractéristiques du prêt n° 2
Date de début de l'assurance (Date de signature de l'offre de prêt) : Si non connue, la fixer une quinzaine de jours avant la date présumée de la date de signature de l'offre de prêt. Date du 1er remboursement :
Si remboursement du prêt autre que mensuel, nous l'indiquer : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
M ontant du Prêt
..........................................................
Durée totale de Prêt
(inclus période de différé ou d'anticipation)
Typ e de taux Fixe Variable
Taux d'intérêt
............................................
Euros
M ois Crédit Bail Déblocages successifs Non Oui In Fine Europlan Nombre de mois :
%
Typ e de prêt :
Classique Prêt à intérets capitalisés
Modulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ..................................................................................................................................................................................................
Date de déblocage des fonds : Différé d'amortissement ou période d'anticipation : Organisme prêteur
Nom : ...................................................................................................................................... A dresse : .................................................................................................................................................................................................................................................... Co de Postal : Ville : .................................................................................................................................................................................................. Téléphone : Fax : Si la délégation de bénéfice doit être envoyée à une autre adresse (agence ou siège social), précisez : .............................................................................................................................................................................................. A dresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Co de postal : Ville : ................................................................................................................................................ Téléphone : Fax : Email : .................................................................................................................................................................................................................................. Si le bénéficiaire n'est pas le prêteur, nous adresser l'accord écrit de la banque et préciser la clause bénéficiaire (exemple à télécharger sur Intrapril) :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ASSURÉ 1
Taux de couverture (DC) DC/PTIA Montant de la cotisation globale TTC (1) e Emprunt n° 1
ASSURÉ 2
Taux de couverture (DC) DC/PTIA Montant de la cotisation globale TTC (1) e
Emprunt n° 1
...................................................................................
%
...................................................................................
...................................................................................
%
...................................................................................
Emprunt n° 2
...................................................................................
%
...................................................................................
e
Emprunt n° 2
...................................................................................
%
...................................................................................
e
(NF) Attestation Non Fumeur Assuré 1 Je déclare sur l'honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 10 ans à compter de la date de signature de la présente demande d'adhésion sans que cet arrêt ne m'ait été expressément demandé par le corps médical. Je m'engage à informer l'assureur si je recommence à fumer même occasionnellement, pendant la durée du contrat.
(NF) Attestation Non Fumeur Assuré 2 Je déclare sur l'honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 10 ans à compter de la date de signature de la présente demande d'adhésion sans que cet arrêt ne m'ait été expressément demandé par le corps médical. Je m'engage à informer l'assureur si je recommence à fumer même occasionnellement, pendant la durée du contrat.
L'assureur se réserve le droit de pratiquer pendant la durée du contrat, tout contrôle qu'il jugera nécessaire. (co chez puis datez et signez au bas de cette page)
(1) Indiqué sur votre étude personnalisé.
L'assureur se réserve le droit de pratiquer pendant la durée du contrat, tout contrôle qu'il jugera nécessaire. (co chez puis datez et signez au bas de cette page)
Je fais d'autres emprunts : je remplis la fiche "Prêts supplémentaires".
Paiement par prélèvement automatique
Pério dicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Frais d'échéance : 2,29 e par échéance Indiquer le jour du mois pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1er et le 10 du mois . Droit d'adhésion : 20 e (Ce montant n'est pas dû si l'adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances) Je verse un chèque d'acompte d'un montant de (45 e minimum) .................................................................................. e à l'ordre d'APRIL Assurances.
Je demande mon adhésion à l'Association des Assurés d'APRIL Assurances ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'AXERIA pour les garanties Assurance de prêt. "Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d'information, référencées PRES2 05-08/05, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d'APRIL Assurances. Dans le cadre d'une modification de mon contrat par voie d'avenant, je prends acte que les conditions générales applicables sont celles dont j'ai pris connaissance lors de la signature de la demande d'adhésion initiale et référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l'Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Assurances - 27 rue Maurice Flandin, 69003 Lyon. APRIL Assurances pourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je peux m'opposer à cette communication par simple courrier adressé à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée), les frais d'envoi me seront remboursés. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'APRIL Assurances peuvent faire l'objet d'enregistrement, pour les besoins de gestion interne. Je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en envoyant un courrier à l'adresse suivante : APRIL Assurances, 27 Rue Maurice Flandin, BP 3261, 69403 LYON cedex 03, étant entendu que chaque enregistrement est conservé au maximum deux mois. Je soussigné(e) certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur de l'Association des Assurés d'APRIL Assurances".
Fait à La signature de l'Adhérent, précédée de la mention "lu et approuvé" Date La signature de l'Assuré 1 précédée de la mention "lu et approuvé" La signature de l'Assuré 2 précédée de la mention "lu et approuvé"
03
demande d'adhésion
Exemplaire ASSURÉ
AdP Senior 2
L' a s s u r a n c e de prêt dès 60 ans
n° adhérent
Questionnaire de santé
(
1 2 3 4 5 6 7 8 9
"Vous devez veiller à répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble des questions figurant sur ce questionnaire de santé, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions peut entraîner un refus de demande d'adhésion au contrat. Les informations médicales que vous communiquerez sont couvertes par le secret professionnel. Afin de préserver leur confidentialité, si vous avez répondu "OUI" à l'une des questions, vous devez transmettre ce questionnaire de santé dûment complété et signé, sous pli cacheté, au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Ce questionnaire de santé est valable 3 mois à compter de sa signature.
)
Assuré 1
Nom : .......................................................................................... Prénom : ...................................................................................... Poids : ...................................... en kg Taille : ............................................................................ en cm
oui oui non non Date début Nature ? ................................................................................ Séquelles ? .................................................................................................................................................................................... Motif ? ............................................................................................................................................................................................ Lequel ? ............................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. Traitement ? ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. Nature ? ........................................................................................................ Date Traitement ? .................................................................... Fréquence ? .......................................................................... Nature ? .............................................................................. Séquelles ? .............................................................................. Pour les troubles de vision, précisez l'acuité visuelle après correction : OD .......................................................................................... OG ................................................................................................ Nature ? ........................................................................................................ Date Traitement ? .................................................................... Fréquence ? .......................................................................... Nature ? ........................................................................................................ Date Siège des lésions ?.................................................................................................................................................................... Traitement ? .............................................................................................................................................................................. Lesquelles ? ................................................................................................ Date Si oui, lequel ? .......................................................................................................................................................................... Souhaitez-vous être garanti pour ce risque oui non
La signature de l'Assuré 1
Avez-vous été hospitalisé dans les 10 dernières années pendant plus de 10 jours ou devez-vous subir une intervention chirurgicale ? Etes-vous pris en charge à 100 % pour une affection de longue durée ? Suivez-vous un traitement pour hypertension artérielle ? diabète ? troubles circulatoires ? cholestérol ? affection hormonale ? affections neuropsychiques ? affection gastrique ? affection génitale ? goutte ? Etes-vous atteint d'une maladie cardiaque, et/ou vasculaire ? d'une maladie respiratoire ?
oui
non
Etes-vous atteint d'une malformation congénitale ou d'une infirmité ? de troubles de la vision ou auditif ? Etes-vous atteint d'une affection rénale ou hépatique ? Avez-vous des maladies rhumatismales ou des os, des affections discovertébrales, de l'arthrose, des problèmes de hanche ? Avez-vous eu d'autres maladies ? Pratiquez-vous un sport ?
ONF C
oui
oui oui oui oui oui
E ENTI ID
non non non non non non
L
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé (e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances
Date
Assuré 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nom : .......................................................................................... Prénom : ...................................................................................... Poids : ...................................... en kg Taille : ............................................................................ en cm
oui oui non non Date début Nature ? ................................................................................ Séquelles ? .................................................................................................................................................................................... Motif ? ............................................................................................................................................................................................ Lequel ? ............................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. Traitement ? ................................................................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................................................................................
Avez-vous été hospitalisé dans les 10 dernières années pendant plus de 10 jours ou devez-vous subir une intervention chirurgicale ? Etes-vous pris en charge à 100 % pour une affection de longue durée ? Suivez-vous un traitement pour hypertension artérielle ? diabète ? troubles circulatoires ? cholestérol ? affection hormonale ? affections neuropsychiques ? affection gastrique ? affection génitale ? goutte ? Etes-vous atteint d'une maladie cardiaque, et/ou vasculaire ? d'une maladie respiratoire ?
oui
non
Etes-vous atteint d'une malformation congénitale ou d'une infirmité ? de troubles de la vision ou auditif ? Etes-vous atteint d'une affection rénale ou hépatique ? Avez-vous des maladies rhumatismales ou des os, des affections discovertébrales, de l'arthrose, des problèmes de hanche ? Avez-vous eu d'autres maladies ? Pratiquez-vous un sport ?
NFI CO
oui oui oui oui oui oui
TIEL DEN
non non non non non non
Nature ? ........................................................................................................ Date Traitement ? .................................................................... Fréquence ? .......................................................................... Nature ? .............................................................................. Séquelles ? .............................................................................. Pour les troubles de vision, précisez l'acuité visuelle après correction : OD .......................................................................................... OG ................................................................................................ Nature ? ........................................................................................................ Date Traitement ? .................................................................... Fréquence ? .......................................................................... Nature ? ........................................................................................................ Date Siège des lésions ?.................................................................................................................................................................... Traitement ? .............................................................................................................................................................................. Lesquelles ? ................................................................................................ Date Si oui, lequel ? .......................................................................................................................................................................... Souhaitez-vous être garanti pour ce risque oui non
La signature de l'Assuré 2
Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé (e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances
04 demande d'adhésion Date
Formalités médicales
Capital assuré en De 7 500 e à 75 000 e De 75 001 e à 150 000 e De 150 001 e jusqu'à 310 000 e Age à la souscription Jusqu'à 80 ans Questionnaire de santé (9 questions) Questionnaire de santé + Rapp ort médical Dossier Médical Standard
Dossier médical standard : Prop osition avec questionnaire de santé + rapp ort médical + Profil sanguin 1 + examen cytobactériologique des urines et chimie des urines + électro cardiogramme avec rapport du cardiologue. Profil Sanguin 1 : Numération Formule sanguine, vitesse de sédimentation, dosage de la glycémie, de la créatinine, de l'urée, de l'acide urique, recherche des anticorps HIV1 et 2 par enzymologie (2 réactifs), bilan enzymatique hépatique (avec Gamma GT, transaminases SGOT et SGPT, phosphatases alcalines), bilan lipidique (avec cholestérol total, HDL, LDL, rapport cholestérol total / HDL, triglycérides), dosage des antigènes HBs, des anticorps anti HBc, dosage des anticorps anti HCV.
05
demande d'adhésion
A P R I L A s s u r a n c e s à vo s c ô t é s
APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances simples et innovantes, les gère dans un souci permanent de réactivité et de qualité et les distribue par l'intermédiaire d'un réseau d'assureurs-conseils indépendants. Certifiée ISO 9001 version 2000 pour ses activités de conception et gestion d'assurances de personnes, APRIL A ssurances place la satisfaction clients au coeur de ses engagements.
Réf. 10001 - L'ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux, figurant dans le présent document, sont déposés et sont la propriété d'APRIL A ssurances SA. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires. *cumul des réponses "très satisfait" et "assez satisfait" à l'issue de l'enquête téléphonique IPSOS réalisée en mai 2004 auprès d'un échantillon de 800 assurés. **cumul des réponses "recommanderait certainement" et "recommanderait probablement" à l'issue de l'enquête téléphonique IPSOS réalisée en mai 2004 auprès d'un échantillon de 240 correspondants et en octobre-novembre 2004 auprès d'un échantillon de 240 correspondants.
Un large éventail de solutions
Très diversifiées, elles permettent à APRIL A ssurances de répondre aux attentes du plus grand nombre d'assurés : famille, salariés, emprunteurs, seniors, dirigeants, travailleurs non salariés, étudiants, voyageurs.
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Tél. 0 891 46 9000
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En 2005 APRIL Assurances entre dans le Palmarès des "25 entreprises où il fait bon travailler en France."
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APRIL A SSUR ANCES EST UNE DIVISION D'APRIL GROUP
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1 et L530.2 du Code des Assurances.
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