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QUESTIONNAIRE : RISQUE DE SEJOUR
N° Adhérent : NOM : Date de Naissance : Dossier suivi par : le service médical /

Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque cela est souhaité.

SEJOUR
- Lieu : ............................................................................................ - Pays : ........................................................................................... Grand centre urbain Si hors centre urbain, grande ville à proximité : ........................................................................................................

MOYEN DE TRANSPORT
Train Avion lignes régulières Voiture, véhicule tout terrain Bateau Embarcation légère sur voie fluviale Moto Hélicoptère Autres : lesquels ? ...................................................................... ........................................................................................................

DUREE DU SEJOUR
- Au cours des douze prochains mois : Inf. à 3 mois 3 à 6 mois 7 à 12 mois - Si supérieure à 1 an, durée prévue : ...............................................................................................................................................................

BUT DU SEJOUR
- Motif : .............................................................................................................................................................................................................. - Description des activités professionnelles : ....................................................................................................................................................

SEJOURS ANTERIEURS
- Pays : .............................................................................................................................................................................................................. - Quand : ........................................................................................................................................................................................................... - Affections médicales contractées : ................................................................................................................................................................. - Séquelles : ......................................................................................................................................................................................................

RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS
Autres renseignements et détails pour fixer le plus équitablement possible les conditions de couverture : ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................

IMPORTANT : Il reste bien entendu que si, par la suite, vous effectuez des séjours dans d'autres conditions que celles précisées cidessus, la garantie ne sera accordée que si vous avez reçu de votre assureur les nouvelles conditions de couverture. Je certifie avoir répondu consciencieusement au questionnaire susmentionné qui est destiné à faire partie intégrante de ma proposition d'assurance DATE : SIGNATURE :


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