Réalisez jusqu'à 50 % d'économies sur l'assurance de votre prêt !
Notre offre assurance de prêt
Demande de devis
Mieux comprendre
Contacts Nos partenaires
C : COURTAGE
Votre spécialiste en assurance de prêt
P
R
É
V
O
Y
A
N
C
E
Vous souscrivez un contrat APRIL Assurances
?
assurances
Vous pouvez avoir une réponse sur mesure avec
Rapport Médical
2
0
0
4
assurances
Madame, Monsieur, Dans certains cas, la souscription à un produit de PRÉVOYANCE d'APRIL Assurances nécessite des formalités médicales. Celles-ci sont définies sur chacune des notices pro duits. Vous pouvez faire pratiquer la visite médicale et les examens réclamés auprès d'un médecin de votre choix.
attention
Toutes les rubriques du rapport médical doivent être complétées par le médecin afin que celui-ci puisse être analysé par un Médecin-Conseil.
A compléter par l'assureur conseil
A ssuré(e) : Nom :
..............................................................................................................................................
Prénom :
......................................................................................................................................
Cachet de l'assureur conseil n° :
(
02
Les frais d'examens médicaux engagés par l'assuré seront remboursés par APRIL Assurances une fois l'adhésion effective. Ils seront également remboursés dans les cas suivants : · En cas de refus de la part d'APRIL Assurances, · En cas de proposition d'adhésion sous conditions de la part d'APRIL Assurances. En revanche, les frais resteront à la charge de l'assuré dans les cas suivants : · Les examens pratiqués n'ont pas été sollicités par APRIL Assurances, · L'assuré ne donne pas suite à sa demande d'adhésion pour un motif autre que ceux exprimés dans le premier paragraphe.
)
Note d'honoraires
Remb oursement à l'assuré Honoraires dus à M. le Docteur A dresse : .............................................................. Préciser le mode de paiement désiré : .................................................................................................................................... p our l'examen de M. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Euros ..................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................
Le présent rapport médical ne fera l'objet de remboursement d'honoraires par APRIL Assurances que s'il est bien prévu au tableau des formalités médicales.
Date, cachet et signature
Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - 428 702 419 RCS LYON Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances.
rapport médical
Rapport Médical
R APPORT MÉDICAL DE M. LE DOCTEUR
Assurances avec examen médical
N° d'adhérent :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Entretien avec la personne à assurer
Déclarations de la personne à assurer recueillies et rédigées par le médecin examinateur. Le médecin est prié d'inscrire lui-même les réponses, de cocher les cases correspondantes et de compléter les rubriques lorsqu'un commentaire est souhaité. Si les réponses ont été consignées antérieurement, le médecin est invité à les revoir avec la personne à examiner.
attention
Merci de répondre à chacune des questions posées.
1. Identité
1.1 - Nom et prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) : 1.2 - Date et lieu de naissance : 1.3 - Domicile : 1.4 - Profession (avec détails) 1.5 - Si vous avez séjourné ou résidé à l'étranger (sauf Europe et Amérique du Nord) où si vous envisagez de le faire au cours des 12 prochains mois.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
actuelle : Où ? But :
..............................................................................................................
antérieure : Quand ?
............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................
Durée du séjour :
........................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NON OUI 2. Habitudes de vie
2.1 - Consommez-vous des boissons alcoolisées ? Quantité par jour ? 2.2 - Fumez-vous ? Quantité par jour ? 2.3 - Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants (drogues) ? 2.4 - Sports pratiqués régulièrement 2.5 - Votre poids a-t-il diminué au cours de la dernière année ? vin
......................................
COMMENTAIRES
bière cl
......................................
ap éritif cl
......................................
alco ol cl
......................................
cl
cigarettes
......................................
cigares
......................................
pip es
...................................... ..................................................................
lesquels ? lesquels ?
......................................
................................................................................................
jusqu'à quand ?
......................................................................................................................................................................................................................................
kg intentionnellement ? non oui
cause :
..........................................................................
3. Passé pathologique
3.1 - Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections ou l'un des symptômes suivants ? a) Tuberculose, paludisme, amibiase, maladie sexuellement transmissible ou infection conséquence d'une immuno- déficience acquise (sida) ou toute autre maladie infectieuse ou parasitaire ? b) Diabète, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, goutte, affection de la thyroïde ou toute autre atteinte du système endocrinien ou du métabolisme ? c) Anémie, anomalie de coagulation, de la moelle osseuse, leucémie ou tout autre maladie du sang ? d) Dépression, anxiété, tentative de suicide, surmenage, stress, névrose, psychose, tétanie, spasmophilie ou toute autre atteinte psychiatrique ? e) Paralysie, épilepsie, sclérose en plaques, myopathie, maladie de Parkinson, démence ou toute autre maladie du système ner veux ou des muscles ? f ) Surdité, enrouement, trouble de la vue ou toute autre maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou des yeux ? g) Malformation ou souffle cardiaque, oedème, douleurs thoraciques, palpitations, artérite, varices, hypertension artérielle, maladie coronarienne, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, trouble de conduction, trouble du rythme ou toute autre maladie de l'appareil cardio-vasculaire ? h) Bronchite chronique, asthme, emphysème, tuberculose ou toute autre maladie de l'appareil respiratoire ou des poumons ? i) Hémorragie digestive, troubles de l'oesophage, de l'estomac, de l'intestin, du colon ou du rectum, affections du foie (hépatite, cirrhose), de la vésicule ou du pancréas, hernie ou toute autre maladie de l'appareil digestif ou atteinte de l'abdomen ? j) Albuminurie, affection des reins, des voies urinaires (coliques néphrétiques, cystite), des organes génitaux ou toute autre maladie de l'appareil urogénital ? k) Psoriasis, kyste, eczéma, naevus ou toute autre maladie de la peau ? l) Hernie discale, sciatique, lumbago, douleurs dorsales, douleurs cervicales, arthrose, ostéoporose, tassements, rhumatismes inflammatoires, vascularite ou toute autre maladie des os ou des articulations ? m) Cancer, tumeur ou toute autre affection maligne ? n) Présentez-vous une malformation congénitale ou toute autre maladie ou infirmité non citée plus haut ? 3.2 - Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? 3.3 - Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une transfusion sanguine ? 3.4 - Avez-vous été accidenté ? En cas de traumatisme crânien, indiquer s'il y a eu perte de connaissance et sa durée. 3.5 - Avez-vous séjourné dans un hôpital, une maison de santé, un sanatorium, une station thermale ?
NON OUI
S'il a été répondu OUI à l'une ou plusieurs questions, veuillez indiquer de quelle maladie il s'agit ainsi que toutes les précisions utiles (date, durée, traitement, inter ventions chirurgicales, date de guérison, séquelles, commentaires). ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
03
rapport médical
NON OUI 4.
4.1 - Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? Civile Militaire
(Joindre le titre de pension précisant le motif)
COMMENTAIRES
motif : .................................................................................................................................................................................................................................... taux : ........................................................................................................................................................................ depuis quand ? quand ? p ourquoi ?
4.2 - Pour les hommes de moins de 35 ans : Vous a-t-on déclaré inapte au service militaire ?
..................................................................................................
........................................................................
5. Pour les personnes de sexe féminin
5.1 - Grossesses antérieures ? 5.2 - Etes-vous enceinte ? 5.3 - Prenez-vous des anticonceptionnels ? combien ? .................................................................................................................................................................................................................... complications éventuelles : .................................................................................................................................................. de combien de mois ? ...................................................................................................................................................................... complications éventuelles : ..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
6.
lequel ? 6.1 - Suivez-vous un traitement ?
..................................................................................................
p ourquoi ?
........................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
lequel ? 6.2 - Recevez-vous des soins médicaux ? 6.3 - Avez-vous été, au cours des 5 dernières années, traité pendant plus de 3 semaines ? 6.4 - Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ? 6.5 - Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir une intervention chirurgicale ?
..................................................................................................
p ourquoi ?
........................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
quand ? quand ? quand ?
..................................................................................................
p ourquoi ? p ourquoi ? p ourquoi ?
........................................................................
..................................................................................................
........................................................................
..................................................................................................
........................................................................
7.
7.1 - Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années : un électrocardiogramme ? une radiographie du thorax ? une analyse du sang ? un test de dépistage du sida ? une analyse des urines ? quand quand quand quand quand ? ? ? ? ?
.................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. ..................................................................................................
résultat résultat résultat résultat résultat
: : : : :
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
7.2 - Avez-vous été soumis à d'autres investigations (par exemple électroencéphalogramme, scanner, scintigraphie, artériographie) ?
quand ? .................................................................................................. lesquelles ? ...................................................................... résultat : ..........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
8.
8.1 - Vous trouvez-vous en état d'incapacité de travail ? 8.2 - Avez-vous été, durant les 5 dernières années, incapable de travailler pendant plus de 3 semaines p our raison de santé ? totale p ourquoi ? quand ? durée : partielle
..................................................................................................
depuis :
....................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
p ourquoi ?
........................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
9.
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
9.1 - Avez-vous autre chose à déclarer concernant votre état de santé ?
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
9.2 - Quel est votre médecin habituel (adresse) ?
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions précitées et n'avoir rien dissimulé qui puisse induire en erreur l'organisme assureur. J'autorise les médecins et les autres personnes interrogées par le Service médical d'APRIL Assurances à donner confidentiellement les renseignements demandés en relation avec le contrat d'assurance. J'ai été informé(e) que toute fausse déclaration ou omission intentionnelle entraînerait la nullité de mon contrat d'assurance conformément à la loi. Fait à : Date :
La signature de la personne à assurer Cachet et signature du médecin examinateur
04
rapport médical
Examen médical de la personne à assurer
attention
Le médecin est prié de répondre avec précision à toutes les questions et de commenter les éventuelles anomalies constatées (au besoin, ajouter un feuillet). Merci de répondre à chacune des questions posées.
NON OUI COMMENTAIRES
10.
10.1 - Vous êtes-vous assuré de l'identité de la personne à assurer ? 10.2 - L'avez-vous déjà soignée ? quand ?
..................................................................................................
p ourquoi ?
........................................................................
11. Constitution/Généralités
1 .1 - Taille 1 1 .2 - Poids 1 1 .3 - Périmètre du thorax 1 1 .4 - Circonférence de l'abdomen 1 1 .5 - Existe-t-il des anomalies congénitales 1 et de la croissance. 1 .6 - Y a-t-il des difformités ou des malformations 1 (thorax, colonne vertébrale, membres, etc... ) ?
........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................
cm (résultat de la mensuration) kg (résultat de la pesée) cm en inspiration cm
..............................................
cm en expiration
lesquelles ?
..................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
lesquelles ?
..................................................................................................................................................................................................................
12. Habitudes
12.1 - Les occupations ou les habitudes de la personne à assurer peuvent-elles nuire à sa santé ? 12.2 - Y a-t-il des signes suggérant une consommation d'alco ol excessive, des indices d'abus de tabac, de médicaments ou d'usage de stupéfiants ? lesquelles ? lesquels ?
.................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
13. Système endocrinien et métabolisme/psychiatrie/système nerveux et muscles
13.1 - Votre examen met-il en évidence une anomalie ? 13.2 - Y a-t-il des troubles du comportement ou des signes pouvant évoquer une affection psychiatrique ? 13.3 - Constatez-vous une symptomatologie évocatrice d'une atteinte du système nerveux ou d'une myopathie ? laquelle ? lesquels ? laquelle ?
........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
14. Organes sensitifs
14.1 - Y a-t-il une affection de l'appareil auditif ? Y a-t-il une baisse de l'acuité auditive ? 14.2 - Y a-t-il une affection des yeux ? Nécessite-t-elle une correction ? D. laquelle ? degré : ........................................................ D. : G.
..............................................................
G. :
..................................................................
laquelle ? ........................................................................................................................................................................................................................ avant correction : OD = ...................................................... OG = ........................................................................ après correction : OD = .......................................................... avec .................................... dioptries OG = ............................................................ avec .................................... dioptries
15. Appareil cardiovasculaire
15.1 - L'aire cardiaque est-elle agrandie ? 15.2 - Troubles du rythme ? 15.3 - Les bruits du coeur sont-ils anormaux (dédoublement, roulement, etc...) ? 15.4 - Entendez-vous un souffle cardiaque ? Comment se propage-t-il ? Irradiation 15.5 - Le souffle est-il organique ? 15.6 - Existe-t-il une anomalie du pouls radial, carotidien, fémoral, tibial postérieur ou pédieux ? 15.7 - Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques ? 15.8 - Tension artérielle : systolique
............................................................................................................................
imp ortance : lesquels ?
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
intensité : intensité : intensité :
............................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
systolique diastolique
où ? où ?
.................................................... ....................................................
............................................................................ ............................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
diagnostic : siège : droit cause :
..................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
gauche
......................................................................................................
imp ortance :
................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
lesquels ? diastolique
............................................................................................
imp ortance : non traitée
................................................................
..................................................................................................................
traitée
15.9 - Fréquence du pouls .................................................................................................................................................................. /min - Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l'effort. Résultat : ............................................................ - Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen, après repos. 15.10 - Contrôle éventuel
05 rapport médical
systolique :
................................................................................
diastolique
..........................................................................
pulsations
..............................................................................
/min
NON OUI 16. Appareil respiratoire
16.1 - Votre examen met-il en évidence une anomalie ? 16.2 - Examen radiologique ? laquelle ? résultat : lequel ? lequel ?
COMMENTAIRES
...................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................
17. Appareil digestif
17.1 - La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils un aspect pathologique ? 17.2 - La palpation de l'abdomen décèle-t-elle un état pathologique ? 17.3 - Le foie est-il agrandi ? 17.4 - La rate est-elle agrandie ? 17.5 - Y a-t-il une hernie, une éventration ?
............................................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
de combien de cm ? palpable sur siège :
....................................................
consistance ?
........................................................................
....................................................................
cm cause :
..................................................................................................
..........................................................................................................
bilatérale : non
oui
18. Appareil urogénital
18.1 - Examen de l'urine par bandelette albumine (l'urine doit être émise chez le médecin) sucre sang pus
(obligatoire)
Présence de : dosage éventuel : dosage éventuel :
................................................ ................................................
autres substances anormales g/l g/l
............................................................................................................ ............................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................
18.2 - Y a-t-il des indices d'une affection des organes génitaux ou des seins ?
laquelle ?
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
19. Ganglions lymphatiques
Y a-t-il une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ? siège :
....................................................................................................................................
origine :
......................................................................
20. Os, articulations et tissu conjonctif/peau
20.1 - Votre examen met-il en évidence un état pathologique ? 20.2 - Y a-t-il une affection cutanée ou des phanères ? lequel ?
............................................................................................................................................................................................................................................
laquelle ?
......................................................................................................................................................................................................................................
21. Conclusion
21.1 - Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ? 21.2 - Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité totale ou partielle ou d'incapacité de travail ? 21.3 - Remarques spéciales et suggestions :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................
important
APRIL Assurances invite le médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer ou de l'assureur conseil, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'organisme assureur. Le médecin doit se garder de délivrer un faux certificat ou même un certificat tendancieux ou de complaisance (articles 24 et 28 du Code de Déontologie médicale).
Fait à :
Date :
La signature de la personne à assurer
Cachet et signature du médecin examinateur
assurances
S i è g e social - 27 rue Maurice Flandin B P 3 2 61 6 9 4 0 3 Ly o n C e d e x 0 3 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances.
06
rapport médical
RM 09/99 - réf. 08160 - L'ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux, figurant dans le présent document, sont déposés et sont la propriété d'APRIL Assurances SA. Toute reproduction, partielle ou totale des dits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires.
....................................................................................................................................
............................................................................................................