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C : COURTAGE
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QUESTIONNAIRE Plongée
M. Mme Mlle NOM et PRENOM : .............................................................. Nom de j. fille : ..........................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................... Date et lieu de naissance : .......................................................................... Profession : ............................................................................... Employeur : ...........................................Activité de l'entreprise : ......................................................................................................................
oui 1 Pratique de la plongée : .1 Statut : .a · Amateur .b · Professionnel .2 Faites-vous partie d'un club ? .3 Possédez-vous un brevet ? .4 Aptitude médicale à la plongée .a · Pratiquez-vous un contrôle annuel de votre aptitude ? .b · Le médecin vous a-t-il déclaré apte à la plongée ? 2 Pratiquez -vous la plongée libre (apnée, tuba) ? . .1 Site des plongées : a · mer .b · rivière .c · lac .d · port .e · autre (précisez) : ............................................. .2 Caractéristiques des plongées : .a .b .c .d .e .f · · · · · · en solitaire en groupe de nuit sous la glace spéléologie sous-marine utilisation d'explosifs
non
Si vous êtes professionnel, décrivez votre activité : ................... ............................................................................................. Niveau : ............................ Date d'obtention : .........................
Date du dernier bilan : ........................................................... Date du dernier certificat : ......................................................
Indiquez la situation géographique des lieux de plongée : ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................
.3 Renseignements divers : .a .b .c .d Nombre de plongées par an : .................................................. Profondeur habituelle : ........................................................... Plus grande profondeur atteinte : ............................................ But des plongées en apnée : .................................................. .............................................................................................
Sar@ plonge_F_30
oui 3 Pratiquez -vous la plongée avec bouteilles (scaphandre autonome) ou scaphandre lourd ? .1 Type de plongée : .a · bouteilles (autonome) .b · scaphandre lourd . .2 a .b .c .d .e .f .3 .a .b .c .d .e .f .4 .a .b .c .d Site des plongées : · mer · rivière · lac · port · plate-forme pétrolière · autre (précisez) : ........................................... Caractéristiques des plongées : · en solitaire · en groupe · de nuit · sous la glace · spéléologie sous-marine · utilisation d'explosifs Renseignements divers :
non
Air comprimé (20% d'oxygène)
Nitrox
Autres mélanges gazeux .....................................................
Indiquez la situation géographique des lieux de plongée : ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................
Nombre de plongées par an : .................................................. Profondeur habituelle : ........................................................... Plus grande profondeur atteinte : ............................................ But des plongées en scaphandre : .......................................... .............................................................................................
4
Effectuez -vous des essais : Si oui, précisez : .a de matériel .b de mélanges gazeux .c autres
Précisez : .............................................................................
5
Accidents survenus lors de la pratique de la plongée : .a Avez-vous déjà eu un accident ? oui non .b Avez-vous déjà ressenti des troubles pendant ou après vos plongées ? oui non Si oui, à l'occasion d'une plongée : en apnée avec bouteilles en scaphandre lourd Décrivez les troubles : ................................................................................................................................ .c Dates et circonstances : ............................................................................................................................ .d Nature et localisation des lésions : .............................................................................................................. .e Hospitalisation(s) éventuelle(s) avec ou sans intervention(s) chirurgicale(s) : .................................................. .f Traitement(s) suivi(s) et durée : .................................................................................................................. .g Séquelles : ................................................................................................................................................
Ce questionnaire est rempli impérativement par la personne à assurer ; toutes les réponses aux questions sont obligatoires. Les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L113-8 : nullité du contrat et Art. L113-9 : réduction des indemnités). J'autorise votre société à communiquer ces informations à ses mandataires, réassureurs et organismes professionnels habilités ; je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès de la Direction de la Communication de votre Société (Loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés). Il reste bien entendu que si, par la suite, vous pratiquez les activités précitées dans d'autres conditions que celles précisées ci-dessus, la garantie ne sera accordée que si vous avez reçu de votre assureur les nouvelles conditions de couverture.
A ................................................... le ................................... 20.... Signature de la personne à assurer (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Sar@
plonge_F_30
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