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Rapport m馘ical
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2006
Madame, Monsieur, Dans certains cas, la souscription un produit de pr騅oyance d'APRIL Assurances n馗essite des formalit駸 m馘icales. Celles-ci sont d馭inies sur chacune des notices pro duits. Vous pouvez faire pratiquer la visite m馘icale et les examens r馗lam駸 aupr鑚 d'un m馘ecin de votre choix.
Toutes les rubriques du rapport m馘ical doivent 黎re compl騁馥s par le m馘ecin afin que celui-ci puisse 黎re analys par un M馘ecin-Conseil.
A compl騁er par l'assureur-conseil
A ssur(e) : Nom :
..............................................................................................................................................
Pr駭om :
......................................................................................................................................
Cachet de l'assureur-conseil nｰ : 4 5 4 5 5 C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL T駘. : 01 45 17 68 68
(
02
Les frais d'examens m馘icaux engag駸 par l'assur seront rembours駸 par APRIL Assurances une fois l'adh駸ion effective. Ils seront 馮alement rembours駸 dans les cas suivants : ｷ En cas de refus de la part d'APRIL Assurances, ｷ En cas de proposition d'adh駸ion sous conditions de la part d'APRIL Assurances. En revanche, les frais resteront la charge de l'assur dans les cas suivants : ｷ Les examens pratiqu駸 n'ont pas 騁 sollicit駸 par APRIL Assurances, ｷ L'assur ne donne pas suite sa demande d'adh駸ion pour un motif autre que ceux exprim駸 dans le premier paragraphe.
)
Note d'honoraires
Remb oursement l'assur Honoraires dus M. le Docteur A dresse : ...................................................................... Pr馗iser le mode de paiement d駸ir : .......................................................................................................................................... p our l'examen de M. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... M ontant : ......................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................
Le pr駸ent rapport m馘ical ne fera l'objet de remboursement d'honoraires par APRIL Assurances que s'il est bien pr騅u au tableau des formalit駸 m馘icales. Le remboursement maximal s'effectuera sur la base de 5C.
Date, cachet et signature
Si鑒e social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - 428 702 419 RCS LYON Garantie financi鑽e et responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances.
rapport m馘ical
Rapport M馘ical
R APPORT MﾉDICAL DE M. LE DOCTEUR
Assurances avec examen m馘ical
Nｰ d'adh駻ent :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Entretien avec la personne assurer
D馗larations de la personne assurer recueillies et r馘ig馥s par le m馘ecin examinateur. Le m馘ecin est pri d'inscrire lui-m麥e les r駱onses, de cocher les cases correspondantes et de compl騁er les rubriques lorsqu'un commentaire est souhait. Si les r駱onses ont 騁 consign馥s ant駻ieurement, le m馘ecin est invit les revoir avec la personne examiner. Merci de r駱ondre chacune des questions pos馥s.
1. Identit
1.1 - Nom et pr駭om (suivi s'il y a lieu du nom d'駱oux) : 1.2 - Date et lieu de naissance : 1.3 - Domicile : 1.4 - Profession (avec d騁ails) 1.5 - Avez-vous s駛ourn ou r駸id l'騁ranger (sauf Union Europ馥nne et Am駻ique du Nord) ou envisagez-vous de le faire au cours des 12 prochains mois ?
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
actuelle :
..............................................................................................................
ant駻ieure :
............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oui Non Si oui : O ? ................................................................................................................................................................................................................ Quand ? ....................................................................................................................... Dur馥 du s駛our : ................................................................................................ But : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Habitudes de vie
2.1 - Consommez-vous des boissons alcoolis馥s ? Quantit par jour ? 2.2 - Fumez-vous ?
NON OUI
vin
......................................
COMMENTAIRES
bi鑽e cl
......................................
ap 駻itif cl
......................................
alco ol cl
......................................
cl
cigarettes
.................................
cigares
..................................
pip es
.................................
quantit en paquets par ann馥 : 2.3 - Etiez-vous fumeur ? Donnez des pr馗isions sur la nature, la dur馥, la date laquelle vous avez cess de fumer et pour quel motif ? 2.4 - Faites-vous ou avez-vous fait usage de stup馭iants (drogues) ? 2.5 - Sports pratiqu駸 r馮uli鑽ement 2.6 - Votre poids a-t-il diminu au cours de la derni鑽e ann馥 ?
......................................................................................................................................
date de d饕ut de la consommation tabagique : nature : ............................................................................................................................................................................................................................................. dur馥 : ................................................................................................................................................................................................................................................. date de fin de consommation tabagique : motifs : .............................................................................................................................................................................................................................................. lesquels ? .................................................................................. jusqu' quand ? ............................................................................ lesquels ?
...................................... ......................................................................................................................................................................................................................................
kg intentionnellement ? non oui
cause :
..........................................................................
3. Pass pathologique
3.1 - Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections ou l'un des symptmes suivants ? a) Tuberculose, paludisme, amibiase, maladie sexuellement transmissible ou infection cons駲uence d'une immuno- d馭icience acquise (sida) ou toute autre maladie infectieuse ou parasitaire ? b) Diab鑼e, hypercholest駻ol駑ie, hypertriglyc駻id駑ie, goutte, affection de la thyrode ou toute autre atteinte du syst鑪e endocrinien ou du m騁abolisme ? c) An駑ie, anomalie de coagulation, de la moelle osseuse, leuc駑ie ou tout autre maladie du sang ? d) D駱ression, anxi騁, tentative de suicide, surmenage, stress, n騅rose, psychose, t騁anie, spasmophilie ou toute autre atteinte psychiatrique ? e) Paralysie, 駱ilepsie, scl駻ose en plaques, myopathie, maladie de Parkinson, d駑ence ou toute autre maladie du syst鑪e nerveux ou des muscles ? f ) Surdit, enrouement, trouble de la vue ou toute autre maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou des yeux ? g) Malformation ou souffle cardiaque, oed鑪e, douleurs thoraciques, palpitations, art駻ite, varices, hypertension art駻ielle, maladie coronarienne, infarctus du myocarde, accident vasculaire c駻饕ral, trouble de conduction, trouble du rythme ou toute autre maladie de l'appareil cardio-vasculaire ? h) Bronchite chronique, asthme, emphys鑪e, tuberculose ou toute autre maladie de l'appareil respiratoire ou des poumons ? i) H駑orragie digestive, troubles de l'oesophage, de l'estomac, de l'intestin, du colon ou du rectum, affections du foie (h駱atite, cirrhose), de la v駸icule ou du pancr饌s, hernie ou toute autre maladie de l'appareil digestif ou atteinte de l'abdomen ? j) Albuminurie, affection des reins, des voies urinaires (coliques n駱hr騁iques, cystite), des organes g駭itaux ou toute autre maladie de l'appareil urog駭ital ? k) Psoriasis, kyste, ecz駑a, naevus ou toute autre maladie de la peau ? l) Hernie discale, sciatique, lumbago, douleurs dorsales, douleurs cervicales, arthrose, ost駮porose, tassements, rhumatismes inflammatoires, vascularite ou toute autre maladie des os ou des articulations ? m) Cancer, tumeur ou toute autre affection maligne ? n) Pr駸entez-vous une malformation cong駭itale ou toute autre maladie ou infirmit non cit馥 plus haut ? 3.2 - Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? 3.3 - Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, une chimioth駻apie ou une transfusion sanguine ? 3.4 - Avez-vous 騁 accident ? En cas de traumatisme cr穗ien, indiquer s'il y a eu perte de connaissance et sa dur馥. 3.5 - Avez-vous s駛ourn dans un hpital, une maison de sant, un sanatorium, une station thermale ?
NON OUI
S'il a 騁 r駱ondu OUI l'une ou plusieurs questions, veuillez indiquer de quelle maladie il s'agit ainsi que toutes les pr馗isions utiles (date, dur馥, traitement, inter ventions chirurgicales, date de gu駻ison, s駲uelles, commentaires). ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
03
rapport m馘ical
4.
4.1 - Etes-vous b駭馭iciaire d'une rente d'invalidit ? Civile Militaire
(Joindre le titre de pension pr馗isant le motif)
NON OUI
COMMENTAIRES
motif : .................................................................................................................................................................................................................................... taux : ........................................................................................................................................................................ depuis quand ? quand ? p ourquoi ?
4.2 - Pour les hommes de moins de 35 ans : Vous a-t-on d馗lar inapte au service militaire ?
..................................................................................................
........................................................................
5. Pour les personnes de sexe f駑inin
5.1 - Grossesses ant駻ieures ? 5.2 - Etes-vous enceinte ? 5.3 - Prenez-vous des anticonceptionnels ?
NON OUI
combien ? .................................................................................................................................................................................................................... complications 騅entuelles : .................................................................................................................................................. de combien de mois ? ...................................................................................................................................................................... complications 騅entuelles : ..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
6.
6.1 - Suivez-vous un traitement ?
NON OUI
lequel ?
..................................................................................................
p ourquoi ?
........................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
lequel ? 6.2 - Recevez-vous des soins m馘icaux ? 6.3 - Avez-vous 騁, au cours des 5 derni鑽es ann馥s, trait pendant plus de 3 semaines ? 6.4 - Avez-vous consult un m馘ecin au cours des 12 derniers mois ? 6.5 - Devez-vous 黎re hospitalis prochainement ou subir une intervention chirurgicale ?
..................................................................................................
p ourquoi ?
........................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
quand ? quand ? quand ?
..................................................................................................
p ourquoi ? p ourquoi ? p ourquoi ?
........................................................................
..................................................................................................
........................................................................
..................................................................................................
........................................................................
7.
7.1 - Vous a-t-on fait au cours des 5 derni鑽es ann馥s : un 駘ectrocardiogramme ? une radiographie du thorax ? une analyse du sang ? un test de d駱istage du sida ? une analyse des urines ?
NON OUI
quand quand quand quand quand ? ? ? ? ?
.................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. ..................................................................................................
r駸ultat r駸ultat r駸ultat r駸ultat r駸ultat
: : : : :
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................
7.2 - Avez-vous 騁 soumis d'autres investigations (par exemple 駘ectroenc駱halogramme, scanner, scintigraphie, art駻iographie) ?
quand ? .................................................................................................. lesquelles ? ...................................................................... r駸ultat : ..........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
8.
8.1 - Vous trouvez-vous en 騁at d'incapacit de travail ? 8.2 - Avez-vous 騁, durant les 5 derni鑽es ann馥s, incapable de travailler pendant plus de 3 semaines p our raison de sant ?
NON OUI
totale p ourquoi ? partielle depuis :
.................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................
quand ? .................................................................................................. p ourquoi ? ........................................................................ p our quelle raison ? .............................................................................................................................................................................. dur馥 : ..................................................................................................................................................................................................................................
9.
NON OUI
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
9.1 - Avez-vous autre chose d馗larer concernant votre 騁at de sant ?
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
9.2 - Quel est votre m馘ecin habituel (adresse) ?
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
Je certifie avoir r駱ondu avec exactitude et sinc駻it aux questions pr馗it馥s et n'avoir rien dissimul qui puisse induire en erreur l'organisme assureur. J'ai 騁 inform(e) que toute fausse d馗laration ou omission intentionnelle entranerait la nullit de mon contrat d'assurance conform駑ent la loi.
Fait :
La signature de la personne assurer
Date :
Cachet et signature du m馘ecin examinateur
04
rapport m馘ical
Examen m馘ical de la personne assurer
Le m馘ecin est pri de r駱ondre avec pr馗ision toutes les questions et de commenter les 騅entuelles anomalies constat馥s (au besoin, ajouter un feuillet). Merci de r駱ondre chacune des questions pos馥s.
10.
10.1 - Vous 黎es-vous assur de l'identit de la personne assurer ? 10.2 - L'avez-vous d駛 soign馥 ? quand ?
..................................................................................................
NON OUI
COMMENTAIRES
p ourquoi ?
........................................................................
11. Constitution/G駭駻alit駸
1 .1 - Taille (mesur馥 au cabinet) 1 1 .2 - Poids (pes馥 au cabinet) 1 1 .3 - P駻im鑼re du thorax 1 1 .4 - Circonf駻ence de l'abdomen 1 1 .5 - Existe-t-il des anomalies cong駭itales 1 et de la croissance. 1 .6 - Y a-t-il des difformit駸 ou des malformations 1 (thorax, colonne vert饕rale, membres, etc... ) ?
NON OUI
........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................
cm kg cm en inspiration cm
..............................................
cm en expiration
lesquelles ?
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
lesquelles ?
................................................................................................................................................................................................................
12. Habitudes
12.1 - Les occupations ou les habitudes de la personne assurer peuvent-elles nuire sa sant ? 12.2 - Y a-t-il des signes sugg駻ant une consommation d'alco ol excessive, des indices d'abus de tabac, de m馘icaments ou d'usage de stup馭iants ?
NON OUI
lesquelles ? lesquels ?
................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
13. Syst鑪e endocrinien et m騁abolisme/psychiatrie/syst鑪e nerveux et muscles
13.1 - Votre examen met-il en 騅idence une anomalie ? 13.2 - Y a-t-il des troubles du comportement ou des signes pouvant 騅oquer une affection psychiatrique ? 13.3 - Constatez-vous une symptomatologie 騅ocatrice d'une atteinte du syst鑪e nerveux ou d'une myopathie ? laquelle ? lesquels ? laquelle ?
........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
14. Organes sensitifs
14.1 - Y a-t-il une affection de l'appareil auditif ? Y a-t-il une baisse de l'acuit auditive ? 14.2 - Y a-t-il une affection des yeux ? N馗essite-t-elle une correction ?
NON OUI
D. laquelle ? degr : ........................................................ D. : laquelle ? avant correction : OD = apr鑚 correction : OD = OG = G.
..............................................................
G. :
..................................................................
........................................................................................................................................................................................................................ ......................................................
..........................................................
OG = avec ............................................................ avec
........................................................................ .................................... ....................................
dioptries dioptries
15. Appareil cardiovasculaire
15.1 - L'aire cardiaque est-elle agrandie ? 15.2 - Troubles du rythme ? 15.3 - Les bruits du coeur sont-ils anormaux (d馘oublement, roulement, etc...) ? 15.4 - Entendez-vous un souffle cardiaque ? Comment se propage-t-il ? Irradiation 15.5 - Le souffle est-il organique ? 15.6 - Existe-t-il une anomalie du pouls radial, carotidien, f駑oral, tibial post駻ieur ou p馘ieux ? 15.7 - Troubles du syst鑪e veineux, oed鑪e, troubles trophiques ? 15.8 - Tension art駻ielle : systolique
NON OUI
imp ortance : lesquels ?
.......................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
intensit : intensit : intensit :
............................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
systolique diastolique
o ? o ?
.................................................... ....................................................
............................................................................ ............................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
diagnostic :
..................................................................................................................................................................................................................
si鑒e : ...................................................................................................................................................................................................................................... droit gauche cause : ...................................................................................................... imp ortance : ................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
lesquels ? diastolique
............................................................................................
imp ortance : non trait馥
................................................................
............................................................................................................................
..................................................................................................................
trait馥
15.9 - Fr駲uence du pouls .................................................................................................................................................................. /min - Si fr駲uence inf駻ieure 60, veuillez effectuer une prise du pouls l'effort. R駸ultat : ............................................................ - Si les chiffres tensionnels sont sup駻ieurs 15/9 ou la fr駲uence du pouls sup駻ieure 90, veuillez effectuer un contrle en fin d'examen, apr鑚 repos. 15.10 - Contrle 騅entuel
05 rapport m馘ical
systolique :
................................................................................
diastolique
..........................................................................
pulsations
..............................................................................
/min
16. Appareil respiratoire
16.1 - Votre examen met-il en 騅idence une anomalie ? 16.2 - Examen radiologique ?
NON OUI
laquelle ? r駸ultat :
COMMENTAIRES
...................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................
17. Appareil digestif
17.1 - La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils un aspect pathologique ? 17.2 - La palpation de l'abdomen d馗鑞e-t-elle un 騁at pathologique ? 17.3 - Le foie est-il agrandi ? 17.4 - La rate est-elle agrandie ? 17.5 - Y a-t-il une hernie, une 騅entration ?
NON OUI
lequel ? lequel ?
............................................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
de combien de cm ? palpable sur si鑒e :
....................................................
consistance ?
........................................................................
....................................................................
cm cause :
..................................................................................................
..........................................................................................................
bilat駻ale : non
oui
18. Appareil urog駭ital
18.1 - Examen de l'urine par bandelette albumine (l'urine doit 黎re 駑ise chez le m馘ecin) sucre sang pus
(obligatoire)
NON OUI
Pr駸ence de : dosage 騅entuel : dosage 騅entuel :
................................................ ................................................
autres substances anormales g/l g/l
............................................................................................................ ............................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................
18.2 - Y a-t-il des indices d'une affection des organes g駭itaux ou des seins ?
laquelle ?
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
19. Ganglions lymphatiques
Y a-t-il une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ?
NON OUI
si鑒e :
....................................................................................................................................
origine :
......................................................................
20. Os, articulations et tissu conjonctif/peau
20.1 - Votre examen met-il en 騅idence un 騁at pathologique ? 20.2 - Y a-t-il une affection cutan馥 ou des phan鑽es ?
NON OUI
lequel ?
............................................................................................................................................................................................................................................
laquelle ?
......................................................................................................................................................................................................................................
21. Conclusion
21.1 - Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est alt駻 ? 21.2 - Faites-vous des r駸erves sur les risques d'invalidit totale ou partielle ou d'incapacit de travail ? 21.3 - Remarques sp馗iales et suggestions :
NON OUI
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................
APRIL Assurances invite le m馘ecin s'abstenir, l'馮ard de la personne assurer ou de l'assureur conseil, de toute remarque qui pourrait faire pr駛uger de la d馗ision de l'organisme assureur. Le m馘ecin doit se garder de d駘ivrer un faux certificat ou m麥e un certificat tendancieux ou de complaisance (articles 24 et 28 du Code de D駮ntologie m馘icale).
Fait :
Date :
La signature de la personne assurer
Cachet et signature du m馘ecin examinateur
Si鑒e social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr
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06
rapport m馘ical
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RM 2006 - r馭. 10006 - 04/06 - L'ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux, figurant dans le pr駸ent document, sont d駱os駸 et sont la propri騁 d'APRIL A ssurances SA . Toute reproduction, partielle ou totale des dits 駘駑ents et textes de toute nature, est interdite et fera l'objet de poursuites judiciaires.
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