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Assurance de prêt Alptis - Questionnaire complémentaire - Assurance de prêt Alptis - Questionnaire de santé - Assurance de prêt Alptis - Rapport médical - Assurance de prêt Alptis - Rapport moral et financier - Assurance de prêt Alptis - Questionnaire de risque de séjour - Assurance de prêt Alptis Pareo V3 Emprunteurs - Formulaire d'adhésion - Assurance de prêt Alptis Pareo V3 - Conditions générales - Assurance de prêt Alptis - Rapport médical - Assurance de pret Aprep - Bulletin d'adhesion - Assurance de pret Aprep - Contrat protection emprunteur - Assurance de pret Aprep - Conditions generales - Assurance de pret Aprep - Questionnaire medical - Assurance de prêt APREP - Rapport médical - Assurance de prêt April - Demande d'adhésion - Assurance de prêt April - Conditions Générales - Assurance de prêt April Assurance - Formulaire d'adhésion (Anglais) - Assurance de prêt April - Formulaire d'adhésion - Assurance de prêt April - Conditions Générales (anglais) - Assurance de prêt April - 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Réservé à APRIL Assurances

Demande d'adhésion
Fax transmis le n° de l'assureur-conseil n° adhérent OUI
45455
Tél. :

PRE 2071
000F2CBJ

Cachet et visa de l'assureur- conseil Nom et E-mail de la p ersonne en charge du dossier :
.......................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................

Ete s-vous déjà assuré chez APRIL A ssurances ?

NON

MERCI DE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN M A JUSCULES A dhérent (si différent de l'A ssuré 1)
Raison s o ciale/Nom : A dresse :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................

C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc - 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code Postal :

Ville :

..........................................................................................................................................................................

A SSURÉ 1
Nom : Statut :

M.

Mme

Mlle
Prénom :
..................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

Date de Naissance Autres : ....................................................................................................................

Cadre / Assimilé Cadre

Profession libérale Non Oui Pays :

Non cadre

Commerçant / Artisan

Exploitant agricole

Profession exacte :

.....................................................................................................................................................................................................................................................................

Secteur d'activité : ........................................................................................................................................................................................................ + 15 000 km/an

Travail à l'étranger (hors UE)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nbre de km professionnels/an (en véhicule terrestre à moteur, hors trajet domicile / travail) : Exerce z-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* Exercez-vous une activité profe ssionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / S ais onnier A dresse actuelle p our le s courriers : Co de Postal : Adresse future : Oui

­ 15 000 km/an Non Non <1/2 temps

*Toutes activités de manipulation et/ou déplacement d'obj ets/marchandise s réputés lourds ou dangereux exercées régulièrement pendant votre travail.

Oui

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville : ...................... ....................................................................................

E-mail : ......................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone Portable (ou domicile) :

Date prévue de déménagement : Co de Postal : Ville :
..........................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................

A SSURÉ 2
Nom : Statut :

M.

Mme

Mlle

(les courriers pour cette adhésion seront uniquement envoyé s à l'A ssuré 1) Prénom :
..................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

Date de Naissance Autres : ....................................................................................................................

Cadre / Assimilé Cadre

Profession libérale

Non cadre

Commerçant / Artisan

Exploitant agricole

Profession exacte :

.....................................................................................................................................................................................................................................................................

Secteur d'activité : ........................................................................................................................................................................................................

Travail à l'étranger (hors UE) Non Oui Pays : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nbre de km professionnels/an (en véhicule terrestre à moteur, hors trajet domicile / travail) : ­ 15 000 km/an + 15 000 km/an Exerce z-vous une activité de manutention régulière dans votre travail ?* Exercez-vous une activité profe ssionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ? Contrat de travail : CDI CDD Intérimaire / S ais onnier Pério dicité : Oui Oui Non Non <1/2 temps mensuelle trime strielle seme strielle annuelle
*Toutes activités de manipulation et/ou déplacement d'obj ets/marchandise s réputés lourds ou dangereux exercées régulièrement pendant votre travail.

Paiement par prélèvement automatique
Frais d'échéance : 2,29 e par échéance

D r o i t d ' a d h é s i o n : 2 0 e ( c e m o n t a n t n ' e s t p a s d û s i l ' a d h é r e n t e s t d é j à c o t i s a n t à A P R I L A s s u r a n c e s)

J e v e r s e u n c h è q u e d ' a c o m p t e d ' u n m o n t a n t d e 4 5 e à l'ordre d'APRIL A ssurance s.

Autorisation de prélèvement
J'autoris e l'établiss ement teneur de mon compte à prélever sur c e dernier si sa situation le p ermet tous les prélèvements ordonné s par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je p ourrai en faire susp endre l'exécution par simple demande à l'établiss ement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Le créancier : APRIL Assurances N° national d'émetteur : 142 662 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 - 69403 LYON CEDEX 03

Co des Etablissement Guichet

Le compte à débiter
N° de compte Clé RIB

A compléter obligatoirement Nom :

Le débiteur

L'Etablissement teneur du compte à débiter Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

Prénom : ............................................................................................................................................................................................................................ A dresse :.............................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal Ville : ...................................................................................... Date Signature :

Co de Postal

Ville :

............................................................................................................................................................

!

02

demande d'adhésion


Caractéristiques du prêt n° 1
Date de début de l'assurance (Date de signature de l'offre de prêt) :
Si non connue, la fixer une quinzaine de jours avant la date présumée de la signature de l'offre de prêt. Si remboursement du prêt autre que mensuel, nous l'indiquer : .............................................................................................................................

M ontant du Prêt
.........................................................................................................................................................................................

Durée totale de Prêt
(inclus période de différé ou d'anticipation)

Typ e de taux Fixe Variable

Taux d'intérêt
............................................

e

M ois Crédit Bail Déblo cages succ essifs In Fine Europlan

%

Type de prêt :

Classique Prêt à intérêts capitalisé s

M o dulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ........................................................................................................................................................................................... Non Oui Nombre de mois :

Date de déblo cage de s fonds : Prêteur :
......................................................................................................................................................

Différé d'amortissement ou p ério de d'anticipation : A dresse :

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

Co de Postal : Email :

Ville :

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : A dresse :

Fax :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................................

Si la délégation de b énéfice doit être envoyée à une autre adresse (agence ou siège so cial), précise z :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Co de p ostal :

Ville :

................................................................................................................................................

Téléphone :

Fax :

Email :

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Si le b énéficiaire n'est pas le prêteur, nous adresser l'accord écrit de la banque et précis er la clause b énéficiaire (exemple mis à disp osition sur Intrapril) :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Caractéristiques du prêt n° 2
M ontant du Prêt
.........................................................................................................................................................................................

Durée totale de Prêt
(inclus période de différé ou d'anticipation)

Typ e de taux Fixe Variable

Taux d'intérêt
............................................

e

M ois Crédit Bail Déblo cages succ essifs In Fine Europlan

%

Type de prêt :

Classique Prêt à intérêts capitalisé s

M o dulable Prêt Relais Prêt à paliers Autre : ........................................................................................................................................................................................... Non Oui Nombre de mois :

Date de déblo cage de s fonds :

Différé d'amortissement ou p ério de d'anticipation :

Je fais d'autres emprunts ou la nature du prêt n°2 est différente (prêteur, clause b énéficiaire, taux de couver ture, ...) : je remplis la fiche "Prêts supplémentaires".

Caractéristiques de l'Assurance Assuré 1
Taux de couverture DC/PTIA (DC/NF) Emprunt 1 Emprunt 2
......................................................................................................... .........................................................................................................

Taux de couverture (1) ITT/IPT (AT) ou IPT seule (IT)
................................................................................................................................. .................................................................................................................................

Franchise ITT/IPT
01 04

(AT)

Montant total de la cotisation (2)
............................................................................................................ ............................................................................................................

O p tion Professions médicales (IP) e e Oui Non

% %

% %

90 j 180 j

Caractéristiques de l'Assurance Assuré 2
Taux de couverture DC/PTIA (DC/NF) Emprunt 1 Emprunt 2
......................................................................................................... .........................................................................................................

Taux de couverture (1) ITT/IPT (AT) ou IPT seule (IT)
................................................................................................................................. .................................................................................................................................

Franchise ITT/IPT
01 04

(AT)

Montant total de la cotisation (2)
............................................................................................................ ............................................................................................................

O p tion Professions médicales (IP) e e Oui Non

% %

% %

90 j 180 j

(1) Option ITT/IPT impossible : - dans la limite des taux de couverture DC/PTIA et d'une mensualité de 7 600 , - si différé de remboursement de plus de 36 mois, - si résidence dans les DOM-TOM et Corse. (2) Indiqué sur votre étude personnalisée. Je demande mon adhésion à l'Ass oc i a tion des Assurés d'APRIL Ass u ra n ces ainsi qu'à la co n ve n tion souscrite par elle auprès d'AXERIA prévoy a n cepour les garanties Assurance de prêt. Je déclare avoir pris co n n a i ss a n cedes statuts de l'Association des Ass u rés d'APRIL Assurances. Je déclare avoir pris connaiss a n ce de la notice d'information valant conditions générales, référencées PREM3 06-04/06, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en acce p ter les dispositions et en avoir co n s e rvé un exemplaire, ainsi que des co n d i tions applicables aux opé rations de gestion d'APRIL Ass u ra n ces . Dans le cadre d'une modification de mon co n t rat par voie d'avenant, je prends acte que les conditions générales applicables sont ce l l es dont j'ai pris connaissance lors de la signature de la demande d'adhésion initiale et référencées ci-d essus. Je re connais être informé que les informations recueilliessont nécessaires à l'appréciation et au tra i tement de mon dossier d'adhésion et que les informations administrati ves font l'objet de tra i tements informati q u es par APRIL Assurances et l'Ass u reur ou leur mandataire pour les besoins de l'execution de mon adhésion au co n t rat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 mod i f i ée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me co n cernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Assurances - 27 rue Maurice Flandin, 69003 Lyon. APRIL Assura n ces pourra utiliser ce rt a i n es info r m a tions administra ti ves et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me pro poser de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 mod i f i ée, je peux m'opposer à ce tte communication par simple courrier adressé à APRIL Assura n ces (à l'adresse susmenti o n n ée), les frais d'envoi me seront remboursés. Je soussigné(e) ce rtifie avoir ré pondu avec exactitude et sincé r i téaux ques tions po s ées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur de l'Ass oc i a tion des Ass u rés d'APRIL Ass u ra n ces .

Fait à La signature de l'Adhérent (si différent de l'Assuré 1), précédée de la mention "lu et approuvé"

D a te La signature de l'Assuré 1 précédée de la mention "lu et approuvé" La signature de l'Assuré 2 précédée de la mention "lu et approuvé"

!
03 demande d'adhésion

!

!
Exemplaire A SSURÉ


n° adhérent :

Questionnaire de santé

(

Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l'appréciation du risque que l'A ssureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préser ver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires, au Médecin conseil d'APRIL A ssurances.

)

Assuré 1

Nom :

....................................................................................................

Prénom :

......................................................................................................................................

Je déclare être informé(e) que les personnes atteintes d'une des maladies ou affections suivantes : hépatites, diabète insulino-dépendant, sclérose en plaques, cancer de moins de 5 ans, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique ou séropositivités VHB, VHC, VIH, ne sont pas c ouvertes par ADP M aster 3 et doivent souscrire une AS S U RANCE DE PRET Solution.

1 Poids : .............................................................................................. 2 3
Etes-vous fumeur ? Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une affection, d'une maladie chronique ou récidivante, d'une infirmité ou de séquelles (accident ou maladie) ? a- Ete s-vous actuellement en Arrêt de Travail suite à accident ou maladie (sauf congé s légaux de maternité) ?

Taille :
oui oui oui oui oui

.............................................................................................. non Typ e de maladie ou d'affection : non non non non
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Quand : ................................................................................................................................................ Durée : ...................................................................................... Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Date Début D a t e F in M otif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

4

b- A v ez-vous été en Arrêt de Travail de plus de 30 jours au cours des 5 dernières a n n é es ? c- Bénéficiez-vous d'un aménagement de votre temps et/ou des conditions de travail pour raison médicale ? Avez-vous été op éré ou hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sages se, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorr o ï d es, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) ? Avez-vous ou ave z-vous eu de s maladies rhumatismale s, des affections disco-vertébrales ? Avez-vous eu de s lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires au cours des 5 dernières année s ? Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical p our : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie,...), - une affection psychiatrique (ex : dépression ner veuse,...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diab ète,...), - une affection pulmonaire (ex : asthme,...), - une affection rhumatismale (ex : lumbago, sciatique,...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde,...), - toute autre maladie avec traitement sup érieur à un mois (ex : affection rénale, urinaire, génitale, hépatique, maladies infectieuses,...), - ou une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hypertension artérielle,...). a- Etes-vous ou avez-vous été s ous sur veillance médicale suivie ? ( h o r s m é d e c i n e d u t r a v a i l e t s u i v i s ys t é m a t i q u e e n p é r i o d e d e g r o s s e s s e ) b- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de s examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? c- Au cours des 12 pro chains mois, avez-vous prévu de faire des examens urinaires, sanguins, radiologique s, IRM, scanner ou coloscopie ? Avez-vous une maladie des yeux, une myopie for te (après correction, moins de 8/10ème), une cécité même unilatérale ? Etes-vous enceinte ? a- Pratique z-vous un sp ort dans le cadre de compétitions amateurs et/ou en tant que membre d'une fédération et/ou d'un club ? b- Pratiquez-vous l'un de s sports suivants : b obsleigh, moto neige, vélo-ski, skeleton, p êche ou plongée sous marine avec équipement autonome, vol à voile, spéléologie, escalade, alpinisme, saut à l'élastique, canyoning, catamaran. Pratique z-vous une activité aérienne ?

5 6 7

oui

non

Motif : ............................................................................................................ Quand : .......................................................................................................................... Durée de l'hospitalisation : .................................................................................................................................................................................................. Lesquelles : Lesquelles :
........................................................................................

oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui * oui oui oui oui oui

non non non non non non non non non non non non non non non

........................................................................................................................................ ........................................................................................

........................................................................................................................................

Siège des lé sions : Depuis quand Siège des lé sions : Date

......................................................................................

......................................................................................

Motifs : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8

Le(s)quel(s) : ........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Depuis quand : .......................................................................................................................................................................................................................................... Durée du traitement : ................................................................................................................................................................................................................ *Si oui, tension arterielle : .................................................................................................................................................................................................. Pourquoi : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Résultat : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

9

10 1 1 12

Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Traitement : ........................................................................................................................................................................................................................................................ Pour troubles de la vision, précis ez l'acuité visuelle après correction : OD : ............................................................................................................................ OG : ................................................................................................................................... Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. Si ce spo rt figure dans la liste des spo rts "spécifiques" au verso de ce document, souhaite z-vous être garanti p our ce sp ort : oui (1) non Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. A quelle fréquence : .......................................................................................................................................................................................................................... Souhaitez-vous être garanti p our ce sp ort : oui (1) non Laquelle : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Souhaite z-vous être garanti p our cette activité : oui (2) non

oui oui oui

non non non

13

oui

non

(1) Dans le cas de pratique d'un sport présentant un ris que particulier une étude complémentaire sera réalisée. (2) Sous ré ser ve de l'acceptation par APRIL A ssurances qui vous s era mentionnée au Certificat d'adhésion.

Fait à L a signature de l'A ssuré 1

D a te

Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL A ssurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Co de des Assurances.
04 demande d'adhésion

!
Ce questionnaire de santé est valable 3 mois à compter de sa signature.


n° adhérent :

Questionnaire de santé

(

Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l'ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indisp ensable pour p ermettre l'appréciation du risque que l'A ssureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l'une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d'informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préser ver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires, au Médecin conseil d'APRIL Assurances.

)

A ssuré 2

Nom :

....................................................................................................

Prénom :

......................................................................................................................................

Je déclare être informé(e) que les personnes atteintes d'une des maladies ou affections suivantes : hépatites, diabète insulino-dépendant, sclérose en plaques, cancer de moins de 5 ans, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique ou séropositivités VHB, VHC, VIH, ne sont pas couvertes par ADP M aster 3 et doivent souscrire une AS S U RA CE DE PRET Solution. N

1 Poids : .............................................................................................. 2 3
Etes-vous fumeur ? Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une affection, d'une maladie chronique ou récidivante, d'une infirmité ou de s équelles (accident ou maladie) ? a- Etes-vous actuellement en Arrêt de Travail suite à accident ou maladie (sauf congés légaux de maternité) ?

Taille :
oui oui oui oui oui

.............................................................................................. non Typ e de maladie ou d'affection : non non non non
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Quand : ................................................................................................................................................ Durée : ...................................................................................... Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Date Début D a t e F in M otif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

4

b- A v ez-vous été en Arrêt de Travail de plus de 30 jours au cours des 5 dernières a n n é es ? c- Bénéficie z-vous d'un aménagement de votre temps et/ou des conditions de travail pour raison médicale ? Avez-vous été op éré ou hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sages se, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorr o ï d es, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) ? Avez-vous ou ave z-vous eu de s maladies rhumatismale s, des affections disco-vertébrales ? Avez-vous eu de s lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires au cours des 5 dernières année s ? Prene z-vous ou avez-vous pris un traitement médical p our : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie,...), - une affection psychiatrique (ex : dépression ner veuse,...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diab ète,...), - une affection pulmonaire (ex : asthme,...), - une affection rhumatismale (ex : lumbago, sciatique,...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde,...), - toute autre maladie avec traitement sup érieur à un mois (ex : affection rénale, urinaire, génitale, hépatique, maladies infectieuses,...), - ou une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hyp ertension artérielle,...). a- Etes-vous ou ave z-vous été sous sur veillance médicale suivie ? ( h o r s m é d e c i n e d u t r a v a i l e t s u i v i s ys t é m a t i q u e e n p é r i o d e d e g r o s s e s s e) b- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de s examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner ou coloscopie ? c- Au cours des 12 pro chains mois, avez-vous prévu de faire des examens urinaires, sanguins, radiologique s, IRM, scanner ou coloscopie ? Avez-vous une maladie des yeux, une myopie for te (après correction, moins de 8/10ème), une cécité même unilatérale ? Etes-vous enceinte ? a- Pratiquez-vous un sp ort dans le cadre de comp étitions amateurs et/ou en tant que membre d'une fédération et/ou d'un club ? b- Pratiquez-vous l'un de s sports suivants : b obsleigh, moto neige, vélo-ski, skeleton, p êche ou plongée sous marine avec équip ement autonome, vol à voile, sp éléologie, escalade, alpinisme, saut à l'élastique, canyoning, catamaran. Pratique z-vous une activité aérienne ?

5 6 7

oui

non

Motif : ............................................................................................................ Quand : .......................................................................................................................... Durée de l'hospitalisation : .................................................................................................................................................................................................. Lesquelles : Lesquelles :
........................................................................................

oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui * oui oui oui oui oui

non non non non non non non non non non non non non non non

........................................................................................................................................ ........................................................................................

........................................................................................................................................

Siège des lé sions : Depuis quand Siège des lé sions : Date

......................................................................................

......................................................................................

Motifs : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8

Le(s)quel(s) : ........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Depuis quand : .......................................................................................................................................................................................................................................... Durée du traitement : ................................................................................................................................................................................................................ *Si oui, tension arterielle : .................................................................................................................................................................................................. Pourquoi : .................................................................................................................................................................................................................................................................. Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Résultat : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Motif :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................

9

10 11 12

Motif : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Traitement : ........................................................................................................................................................................................................................................................ Pour troubles de la vision, précis ez l'acuité visuelle après correction : OD : ............................................................................................................................ OG : ................................................................................................................................... Depuis quand : .............................................................................................................................................................................................................................................. Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. Si ce spo rt figure dans la liste des spo rts "spécifiques" au verso de ce document, souhaite z-vous être garanti pour ce sp ort : oui (1) non Si oui, le(s)quel(s) : .............................................................................................................................................................................................................................. A quelle fréquence : .......................................................................................................................................................................................................................... Souhaitez-vous être garanti p our ce sp ort : oui (1) non Laquelle : .................................................................................................................................................................................................................................................................... Souhaite z-vous être garanti p our cette activité : oui (2) non

oui oui oui

non non non

13

oui

non

(1) Dans le cas de pratique d'un sp ort prés entant un risque particulier une étude complémentaire s era réalisée. (2) Sous rés er ve de l'acceptation par APRIL A ssurances qui vous sera mentionnée au Cer tificat d'adhésion.

Fait à L a signature de l'A ssuré 2

D a te

Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'APRIL Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des A ssurances.
05 demande d'adhésion

!
Ce que stionnaire de santé est valable 3 mois à compter de sa signature.


Professions exclues
Convoyeur de fonds, travail de la mine ou s outerrain ou galeries, guide de haute montagne/moniteur de ski, marin p êcheur, sur veillance armée/maintien de l'ordre, p ompier professionnel, s p o r t i f p r o f e s s i o n n e l ( y c o m p r i s l e s s p or t s a v e c u s a g e d ' u n v é h i c u l e à moteur), ar tificier/usage d'explosifs, ar tiste de cinéma ou de télévision/intermittent du sp ectacle/professionnel du cirque. Pour ces professions, nous vous recommandons de faire appel à l'A ssurance de Prêt Solution. Renseignez-vous auprès de votre assureur-conseil.

Sports sp écifiques* · Sports équestres : concours hippiques, course de haies, cross countr y, p olo, ro deo. · Sports automobile : course de côtes, épreuve de vitesse, Formule s 1-2-3, karting, rall yes, raid, sto ck car. · Sp or ts motos : cours e sur circuit, cours e de côtes, enduranc e moto, enduro, moto cross, quad en comp étition, raid, sp eedway, trial. · Sp or ts d'hiver : luge en comp étition, patinage en comp étition, ski extrême, b obsleigh, moto neige, vélo-ski. · Sp or ts nautiques : r a f t i n g , j e t s k i , c o u r s e h o r s b o r d , c o u r s e d ' o f f shore, navigation au-delà de 20 mile s des côte s, pêche ou plongée s ous-marine avec équip ement autonome, canyoning, catamaran. · Autres sports : B oxe et arts martiaux en compétition, VTT en comp étition, triathlon, skeleton, vol à voile, sp éléologie, e scalade, alpinisme, saut à l'élastique.

*Pour ces sp orts sp écifiques, une étude sera réalisée dans le cas ou vous souhaitez être garanti pour la pratique d'un de ces sports.

Je joins à mon envoi
· Ma demande d'adhésion : remplie, datée et signée par les 2 assurés (pages 2, 3, 4 et 5), · Mon autorisation de prélèvement : remplie et signée, · Mon relevé d'identité bancaire ou postal, · Mon chèque d'acompte : à l'ordre d'APRIL Assurances, · Les justificatifs médicaux si le questionnaire contient des réponses positives.

06

demande d'adhésion


Et après l'adhésion ?
Votre demande d'adhésion est traitée dès sa réception par APRIL A ssurances : vous recevez votre dossier d'adhérent par l'intermédiaire de votre courtier. Votre délégation de bénéfice* est transmise directement à votre banque, ainsi, votre prêt peut être débloqué au plus tôt ;

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Envoi de votre demande d'adhésion

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Traitement par APRIL Assurances

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Fax et / ou envoi de la délégation de bénéfice* au prêteur

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Envoi de votre dossier d'assuré à votre courtier

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Vous avez l'ensemble de vos documents

Le prêteur peut débloquer les fonds

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07 demande d'adhésion

* Délégation de bénéfice : · Le prêteur devient bénéficiaire de votre assurance pendant toute la durée de votre prêt. · Le capital décès ou les échéances de votre prêt en cas d'arrêt de travail (si cette garantie a été souscrite), lui sont directement remboursés. · Toute modification du contrat doit se faire avec l'accord de votre prêteur.

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A P R I L A s s u ra n c e s à v o s c ô t é s
APRIL A ssurances conçoit des solutions d'assurances simples et innovantes, les gère dans un souci p ermanent de réactivité et de qualité et les distribue par l'intermédiaire d'un réseau d'assureurs-conseils indépendants. Certifiée ISO 9001 version 2000 pour ses activités de conception et gestion de contrats d'assurance de personnes, APRIL A ssurances place la satisfaction clients au coeur de ses engagements.

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Notre engagement, Votre satisfaction
· Une pris e en charge immédiate des dossiers p our une gestion en 24 heures, · 95 % de nos assurés se déclarent satisfaits d'APRIL Assurances*, · 96 % des assureurs-conseils se déclarent satisfaits de leur partenariat avec APRIL A ssurances (dont 56 % de très satisfaits)*.
En 2005 APRIL A ssurances entre dans le Palmarès des " 2 5 e n t r e p r i s e s o ù i l f a i t b on travailler en France."

Principaux repères
· Création d'APRIL A ssurances en 1988, · Près d'1 million d'assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, · 550 collab orateurs, · 12 000 assureurs-conseils indép endants.
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Siège so cial, 27 rue M aurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr

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