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Pour les jeunes emprunteurs jusqu'à 45 ans
L'assurance des emprunteurs
Demande d'Adhésion - 2006
E m p r u n te u rs j u s q u ' à 4 5 a n s r é s i d a n t e n F r a n ce c o n ti n e n t a l e D e 15 0 0 0 E à 15 0 0 0 0 E m a x i m u m d e c a p i t a l a s s u ré p a r p e rs o n n e G a ra n ties t o u t e n u n : d é c è s e t a r r ê t d e t r a v a i l S o u s c r i p tion s i m p l i fi ée a v e c d é c l a r a tion d ' é t a t d e s a n t é
Réservé à APRIL Assurances
Demande d'adhésion
n° de l'assureur-conseil n° adhérent MERCI DE COMPLÉTER CETTE DEM ANDE D'ADHÉSION EN M A JUSCULES Assuré 1 / Adhérent : M. Mme. Mlle. Nom : ....................................................................................................................................................................................................... Prénom : ...................................................................................................................................................................... Date de naissance :
P R E 7 3 01 0 0 0 E U CG P
Cachet et visa de l'assureur-conseil
45455
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Profession exacte : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Avez-vous fumé au cours des 2 dernières années ? Cadre / A ss. Cadre / Prof. Lib érale Non Cadre oui non Interimaire / S aisonnier Exploitant A gricole oui Autre : ............................................................. non Commerçant / Artisan
Effectuez-vous plus de 15 000 km par an à titre professionnel (en véhicule terrestre à moteur, hors trajet domicile / travail)
Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail* ? oui non *toutes activités quotidiennes de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandises de plus de 15 kg. Vos coordonnées : Adresse actuelle p our les correspondances : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Code Postal : Ville : ............................................................................................................................................................................................................................................................ Email : ............................................................................................................................................................................... Tél portable (ou bureau) : Tél domicile : D a te prévue de déménagement : Ad e s e f t t r r : Adrressefuuuuee .:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Assuré 2 :
M.
Mme.
Co de Postal : Mlle.
Ville : ..........................................................................................................................................................................................................................
Nom : ....................................................................................................................................................................................................... Prénom : ...................................................................................................................................................................... Date de naissance : Profession exacte : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Avez-vous fumé au cours des 2 dernières années ? Cadre / A ss. Cadre / Prof. Lib érale Non Cadre oui non Interimaire / S aisonnier Exploitant A gricole oui Autre : ............................................................. non Commerçant / Artisan
Effectuez-vous plus de 15 000 km par an à titre professionnel (en véhicule terrestre à moteur, hors trajet domicile / travail)
Exercez-vous une activité de manutention régulière dans votre travail* ? oui non *toutes activités quotidiennes de manipulation et/ou déplacement d'objets/marchandises de plus de 15 kg. Caractéristiques du (des) prêt(s) : Attention : la somme des capitaux assurés par personne (montants empruntés x taux de couverture) ne peut excéder 150 000 . Prêt 1 2 3 Montant
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Type de prêt
Amortissable In-fine Relais Autre : ......................................................................................................... Amortissable In-fine Relais Autre : ......................................................................................................... Amortissable In-fine Relais Autre : .........................................................................................................
Durée Totale du Prêt
(incluant la p ériode de différé qui ne p eut excéder 24 mois)
Date de déblo cage des fonds
Taux d'intérêt
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dont dont dont
mois mois de différé mois mois de différé mois mois de différé
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Fixe Variable Fixe Variable Fixe Variable
Pour les prêts de type "autre" (en particulier : prêt à déblocages successifs, à paliers, à intérêts capitalisés, à mensualité s non constantes, modulable, Europlan, crédit bail...), merci de fournir une copie du tableau d'amortissement, ou à défaut une copie de l'offre de prêt.
Organisme prêteur : ...............................................................................................................................................................................................................................................
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Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................. Ville : ...................................................................................................................................................................................................... Email : ....................................................................................................................................................................................................................................................................
Co de Postal :
Tél :
Fax :
Si la délégation de bénéfice doit être envoyée à une autre adresse, nous l'indiquer : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Co de Postal :
Ville : ......................................................................................................................................................................................................
Caractéristiques de l'assurance : Garanties Décès/PTIA - Arrêt de travail (ITT) - Invalidité (IPT) - Franchise ITT de 90 jours Montant global de la cotisation Taux de couverture de l'Assuré 1 Taux de couverture de l'A ssuré 2 Date souhaitée de début d'assurance(1) indiqué sur l'étude personnalisée
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%
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T TC
Frais d'adhésion : 20 (2)
Paiement de la cotisation par prélèvement mensuel le 7 de chaque mois
Frais d'échéance : 1 /mois
(1) elle correspond au jour de la signature de l'offre de prêt. Si vous ne la connaissez pas précisément, fixez la une quinzaine de jours avant la date prévisible. En l'absence de date, nous ferons démarrer vos garanties le lendemain zéro heure de la date de réception de la demande d'adhésion par APRIL Assurances sous réserve d'acceptation du risque par APRIL Assurances. (2) ce montant n'est pas dû si l'adhérent est déjà cotisant chez APRIL Assurances. 02 demande d'adhésion
n° adhérent :
Déclaration d'État de Santé
(Validité de la déclaration d'état de santé : 3 mois)
'(es) assuré(s) déclare(nt) : · Ne pas être atteint(s) ou avoir été atteint(s), à leur connaissance, d'une des maladies ou affections suivantes : hépatites, diab ète insulino-dép endant, sclérose en plaques, cancer, transplantation d'organes, hémophilie, maladie génétique ou sérop ositivités VHB, VHC, VIH, maladie chronique ou récidivante, infirmité, invalidité. · Ne pas être en arrêt de travail et ne pas bénéficier d'un aménagement de leurs conditions de travail p our raisons médicales ; ne pas avoir connu plus de 30 jours consécutifs d'arrêt de travail ou de temps partiel thérap eutique au cours des 5 dernières année s (hors maternité). · Ne pas avoir de prescription médicale pour une affection neurologique, psychiatrique, métab olique, pulmonaire, rhumatismale, endo crinienne, cardiaque, vasculaire, ou pour une autre maladie avec un traitement sup érieur à 1 mois ou être sous sur veillance médicale (hors médecine du travail ou suivi systématique des gross ess es) ; ne pas être en cours d'examens médicaux p our diagnostic d'une pathologie. · Ne pas avoir été hospitalisé au cours des 10 dernières années (sauf p our maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sagess e, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG). · Avoir un p oids qui corresp onde à leur tranche de taille :
Taille (cm) Poids (kg) Tranche 1 143 - 150 38 - 63 Tranche 2 151 - 155 40 - 74 Tranche 3 156 - 160 43 - 80 Tranche 4 161 - 165 46 - 85 Tranche 5 166 - 170 50 - 90 Tranche 6 171 - 175 53 - 95 Tranche 7 176 - 180 55 - 101 Tranche 8 181 - 185 58 - 107 Tranche 9 Tranche 10 Tranche 11 186 - 190 191 - 195 196 - 200 61 - 113 65 - 120 70 - 125
Je certifie avoir rép ondu avec exactitude et sincérité, n'avoir rien omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'assureur et déclare être informé que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité du contrat en application des article s L1 3-8 et L1 3-9 du Co de des A ssurances. 1 1 Je demande mon adhésion à l'A sso ciation des A ssuré s d'APRIL A ssurances ainsi qu'à la convention s ouscrite par elle auprè s d'A xeria prévoyance. Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l'asso ciation des A ssuré s d'APRIL A ssurance s. Je déclare avoir pris connaissance préalablement à la signature de la pré sente demande d'adhésion, cons er vé et accepté les conditions générale s valant notice d'information référencées PCHR 06-02/06 (comp ortant notamment les conditions d'exercice du droit de renonciation et le s disp ositions essentielles du contrat) ainsi que le s conditions applicable s aux op érations de ge stion d'APRIL A ssurances.
Informatique et liber té : je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL A ssurances et l'Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 mo difiée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toute s informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL A ssurances - 27 rue M aurice Flandin, BP 3261 - 69403 Lyon cedex 03. APRIL A ssurances p ourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à s es partenaires, dont la liste me sera transmis e sur simple demande, afin de leur p ermettre de me prop oser de nouveaux produits ou offres de s er vices. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 mo difiée, je p eux m'opp oser à cette communication par simple courrier adress é à APRIL A ssurances (à l'adress e susmentionnée), les frais d'envoi me s eront remb oursé s. Fait à Nom : ................................................................................................. Prénom : ................................................................................................ Signature de l'A ssuré 1/A dhérent précédée de la mention "lu et approuvé" D a te Nom : ................................................................................................. Prénom : ................................................................................................ La signature de l'A ssuré 2 précédée de la mention "lu et approuvé"
L
Autorisation de prélèvement
J'autoris e l'établiss ement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le p ermet tous le s prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je p ourrai en faire susp endre l'exécution par simple demande à l'établiss ement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Le créancier : APRIL Assurances N° national d'émetteur : 142 662 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 - 69403 LYON CEDEX 03
Codes Etabliss ement Guichet
Le compte à débiter
N° de compte Clé RIB
A compléter obligatoirement Nom :
Le débiteur
L'Etablissement teneur du compte à débiter Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................... A dresse : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
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Prénom : ............................................................................................................................................................................................................................ A dresse : .............................................................................................................................................................................................................................. Co de Postal Ville : ...................................................................................... Date Signature :
Co de Postal
Ville :
............................................................................................................................................................
I M P O R TA N T
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ADP Chrono est un contrat d'assurance de prêt qui permet de sécuriser votre investissement et de protéger l'avenir de votre famille. Les garanties proposées sont parmi les plus complètes du marché et prennent en charge le capital assuré (dans la limite des capitaux garantis) en cas de décès ou la mensualité du prêt en cas d'arrêt de travail.
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ADP Chrono est un contrat destiné aux emprunteurs :
· Agés de 45 ans maximum · Qui souhaitent assurer au maximum 150 000 de capital par personne · Dont la situation correspond aux éléments de la Déclaration d'Etat de Santé.
ADP Chrono est réservé aux emprunteurs qui n'exercent pas l'une des professions ou activités suivantes : - Travail à hauteur supérieure à 15m (grutier, travail sur échafaudage...) - Professions du secteur pétrolier (activité on shore et off shore) - Professions avec manipulation de produits dangereux (chimie, pétrole, artificier, usage d'explosifs, pro duits radioactifs) - Professions relatives au travail de recherche en laboratoire (médical, biologie...) - Sportifs professionnels - Professions de sécurité/surveillance/maintien de l'ordre/militaires/convoyeurs de fonds - Pompiers professionnels - Personnel navigant aérien (autre que le personnel navigant sur les compagnies nationales ou internationales) - Professions avec activité en montagne (secours, guide, moniteur de ski) - Professions avec activité en mer/dockers/activité sur chantiers navals - Professions du cirque, artiste de cinéma ou de télévision/intermittent du spectacle - Professions relatives au travail de la mine/souterrain/galeries/spéléologues - Professions relatives aux travaux forestiers - Maître nageur plage et plan d'eau
Pour connaître la liste précise des exclusions de garanties relatives au contrat ADP Chrono, nous vous invitons à lire attentivement les Conditions Générales (valant notice d'information) remises par votre assureur-conseil.
Si ce contrat ne convient pas à votre situation, consultez dès maintenant votre assureur-conseil qui vous proposera le contrat d'assurance de prêt de notre gamme adapté à votre besoin.
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A P R I L A s s u ra n c e s à v o s c ô t é s
APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances simples et innovantes, les gère dans un souci permanent de réactivité et de qualité et les distribue par l'intermédiaire d'un réseau d'assureurs-conseils indépendants. Certifiée ISO 9001 version 2000 pour ses activités de conception et gestion de contrats d'assurance de personnes, APRIL A ssurances place la satisfaction clients au coeur de ses engagements.
Un large éventail de solutions
Très diversifiées, elles permettent à APRIL A ssurances de rép ondre aux attentes du plus grand nombre d'assurés : famille, salariés, emprunteurs, seniors, dirigeants, travailleurs non salariés, étudiants, voyageurs.
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En 2005 APRIL A ssurances entre dans le Palmarès de s " 2 5 e n t r e p r i s e s o ù i l f a i t b on travailler en France."
Principaux rep ères
· Création d'APRIL A ssurances en 1988, · Société d'APRIL Group, co té à la bourse de Paris (SBF 120), · Près d'1 million d'assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, · 550 collab orateurs, · 12 000 assureurs-conseils indépendants.
Votre Assureur-Conseil
C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc 94000 CRETEIL Tél. : 01 45 17 68 68
Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet http://www.april.fr
APRIL A SSUR ANCES EST UNE SOCIETE D'APRIL COURTAGE
S. A . de gestion et de courtage d'assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALC A - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux ar ticles L530.1 et L530.2 du Code de s A ssurances.