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RAPPORT MEDICAL
( MED / RM 01 )
Document à retourner sous pli confidentiel à l'adresse suivante : Médecin Conseil de la compagnie APREP 31, rue du quatre septembre 75 002 PARIS
RAPPORT MEDICAL DE M. LE DOCTEUR_____________________________________________________________________________ Déclarations de la personne à assurer recueillies et rédigées par le médecin examinateur.
Le médecin est prié d'inscrire lui-même les réponses, de cocher les cases correspondantes et de compléter les rubriques lorsqu'un commentaire est souhaité. Si les réponses ont été consignées antérieurement, le médecin est invité à les revoir avec la personne à examiner. 1. IDENTITE : 1.1 - Nom et prénom (suivi s'il y lieu du nom d'époux) : __________________________________________________________________________ 1.2 - Date et lieu de naissance : __________________________________________________________________________ 1.3 - Domicile : __________________________________________________________________________ 1.4 - Profession (avec détails) ___________________________antérieure :______________________________________ 1.5 - Si vous avez séjourné ou résidé à l'étranger (sauf Europe et Amérique du où ?____________________________quand ? Nord) où si vous envisagez de le faire au cours des 12 prochains mois. but ?__________________________________________________ NON 2. HABITUDES DE VIE : 2.1 - Consommez-vous des boissons alcoolisées ? Quantité par jour ? 2.2 - Fumez-vous ? Combien par jour ? 2.3 - Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants (drogues) ? 2.4 - Sports pratiqués régulièrement 2.5- Votre poids a-t-il diminué au cours de la dernière année ? OUI Commentaires vin bière apéritif alcool _______cl ________cl ________cl ________cl cigarettes cigares pipes ___________ __________ __________ Lesquels ?_________________jusqu'à quand ?__________ Lesquels ? _______________________________________ _________kg Intentionnellement ? non oui
Cause :
3. PASSÉ PATHOLOGIQUE 3.1 Avez-vous ou avez-vous eu une affection ou un symptôme suggérant : Un e m a l a d i e i n f e c t i e u s e , p a r a s i t a i r e o u s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e ( s i d a o u s y n d r o m e a p p a r e n t é ? ) Un e a t t e i n t e d u s y s t è m e e n d o c r i n i e n o u d u m é t a b o l i s m e ? Un e m a l a d i e d u s a n g ? Un e a t t e i n t e p s y c h i a t r i q u e ? Un e m a l a d i e d u s y s t è m e n e r v e u x o u d e s m u s c l e s ? Un e m a l a d i e d e l ' o r e i l l e , d u n e z , d e l a g o r g e o u d e l ' oe i l ? Un e m a l a d i e d e l ' a p p a r e i l c a r d i o v a s c u l a i r e ? Un e m a l a d i e d e l ' a p p a r e i l r e s p i r a t o i r e ? Un e m a l a d i e d e l ' a p p a r e i l d i g e s t i v e o u u n e a t t e i n t e d e l ' a b d o m e n ? Un e m a l a d i e d e l ' a p p a r e i l u r o g é n i t a l ? Une maladie de la peau ? Un e m a l a d i e d e s o s o u d e s a r t i c u l a t i o n s ? Un e a u t r e m a l a d i e o u i n f i r m i t é ? 3.2 - Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? 3.3 - Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une transfusion sanguine ? 3.4 - Avez-vous été accidenté ? En cas de traumatisme crânien, indiquer s'il y a eu perte de connaissance et sa durée. 3.5 - Avez-vous séjourné dans un hôpital, une maison de santé, un sanatorium, une station thermale ? S'il a été répondu OUI à l'une des questions sous chiffres 3, de quelle maladie ou opération, de quel accident s'agit-il ? __________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _______________________________________________________
NON
A B C D E F G H I J K L M
OUI
quand / durée / date de guérison / séquelles / commentaires ________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _____________________________________________________
NON OUI 4. Pour les personnes de sexe masculin : 4.1 - Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? Civile Militaire (Joindre le titre de pension précisant le motif) 4.2 - Pour les hommes de moins de 35 ans : Vous a-t-on déclaré inapte au service militaire ? 5. Pour les personnes de sexe féminin : 5.1 - Grossesses antérieures ? 5.2 - Etes-vous enceinte ? 5.3 - Prenez-vous des anticonceptionnels ? 6.1 - Suivez-vous un traitement ?
Commentaires motif_________________________________________ taux :________________depuis quand ? ____________
quand ?__________________pourquoi ?____________
combien ? ______________________________________ complications éventuelles : _________________________ de combien de mois ?_____________________________ complications éventuelles : _________________________ ______________________________________________ lequel ?________________pourquoi ?________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Lesquels ?________________pourquoi ? _____________ ______________________________________________ ______________________________________________ quand ?__________________pourquoi ?______________ quand ?__________________pourquoi ?______________ quand ?__________________pourquoi ?______________
6.2 - Recevez-vous des soins médicaux ?
6.3 - Avez-vous été, au cours des 5 dernières années, traité pendant plus de 3 semaines ? 6.4 - Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ? 6.5 - Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir une intervention chirurgicale ? 7.1 - Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années : - un électrocardiogramme ? - une radiographie du thorax ? - une analyse de sang ? - un test de dépistage du sida ? - une analyse des urines ? 7.2 - Avez-vous été soumis à d'autres investigations (par exemple électroencéphalogramme, scanner, scintigraphie, artériographie) ? 8.1 - Vous trouvez-vous en état d'incapacité de travail ?
quand ?__________________résultat : _______________ quand ?__________________résultat : _______________ quand ?__________________résultat : _______________ quand ?__________________résultat :_____ __________ quand ?__________________résultat : _______________ quand ?__________________résultat : _______________ Résultat :_______________________________________ ______________________________________________ totale partielle depuis : _______________________ pourquoi ?______________________________________ quand ?___________________pourquoi ? ____________ durée ?________________________________________ _______________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
8.2 - Avez-vous été, durant les 5 dernières années, incapable de travailler pendant plus de 3 semaines pour raison de santé ? 9.1 - Avez-vous autre chose à d éclarer concernant votre état de santé ?
9.2 - Quel est votre médecin habituel (adresse) ?
Je certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n'avoir rien dissimulé. J'autorise les médecins et autres personnes interrogés par la Société à donner confidentiellement à son Service médical les renseignements demandés en relation avec le contrat d'assurance. J'ai été informé que toute fausse déclaration intentionnelle ou omission entraînerait la nullité de mon contrat conformément à la loi. A______________ , le______________20_____ La personne à assurer :
Pour attestation de l'exacte transcription de l'anamnèse, le médecin examinateur :
EXAMEN MÉDICAL DE LA PERSONNE A ASSURER
Le médecin est prié de répondre à toutes les questions et de commenter les éventuelles anomalies constatées (au besoin, ajouter un feuillet) NON OUI Commentaires 10.1 - Vous êtes vous assuré de l'identité de la personne à assurer ? 10.2 -L'avez-vous déjà soignée ? Quand ?___________________pourquoi ?______________
11. CONSTITUTION / GÉNÉRALITÉS
11.1 - Taille 11.2 - Poids 11.3 - Périmètre du thorax 11.4 - Circonférence de l'abdomen 11.5 - Existe-t-il des anomalies congénitales et de la croissance. 11.6 - Y a t-il des difformités ou des malformations (thorax, colonne vertébrale, membres, etc......) ? ___________ cm (résultat de la mensuration) ___________ kg (résultat de la pesée) ___________ cm en inspiration _____________ cm en expiration ___________ cm lesquelles ?_______________________________________ ________________________________________________ lesquelles ?_______________________________________ ________________________________________________
12. HABITUDES
12.1 - Les occupations ou les habitudes de la personne à assurer peuvent-elles nuire à sa santé ? 12.2 - Y a-t-il des signes suggérant une consommation d'alcool excessive, des indices d'abus d'alcool, de médicaments ou d'usage de stupéfiants ?
lesquelles ?_______________________________________ ________________________________________________ lesquels ?________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
13. SYSTÈME ENDROCRINIEN ET MÉTABOLISME / PSYCHIATRIE / SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLES
13.1 - Votre examen met-il en évidence une anomalie ? 13.2 - Y a-t-il des troubles du comportement ou des signes pouvant évoquer une affection psychiatrique ? 13.3 - Constatez-vous une symptomatologie évocatrice d'une atteinte du système nerveux ou d'une myopathie ? laquelle ?________________________________________ lesquels ?________________________________________ ________________________________________________ laquelle ?_________________________________________ _______________________________________________
14. ORGANES SENSITIFS
14.1 - Y a t-il une affection de l'appareil auditif ? Y a t-il une baisse de l'acuité auditif ? 14.2 - Y a t-il une affection des yeux ? Nécessite t-elle une correction ?
laquelle ? ______________D. G. degré : ________________D.__________G. laquelle ?________________________________________ avant correction : OD = _____________OG = ___________ après correction : OD = __________avec_______dioptries OG = __________avec_______dioptries
15. APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
15.1 - L'aire cardiaque est agrandie ? 15.2 - Troubles du rythme ? 15.3 - Les bruits du coeur sont-ils anormaux (dédoublement, roulement, etc....) 15.4 - Entendez-vous un souffle cardiaque ? Comment se propage t-il ? Irradiation ? 15.5 - Le souffle est-il organique ? 15.6 - Existe-il une anomalie du pouls radial, carotidien, fémoral, tibial postérieur ou pédieux ?
15.7 - Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques ?
importance : _____________________________________ lesquels ?_______________________________________ _______________________________intensité : ________ _______________________________________________ systolique où ? ________________intensité : ________ diastolique où ?________________intensité : ________ _______________________________________________ _______________________________________________ diagnostic :______________________________________ siège :__________________________________________ droit gauche cause :__________________importance :_______________ _______________________________________________ lesquels ?________________importance :______________
15.8 TENSION ARTERIELLE : systolique :________________________diastolique________________________non traitée traitée 15.9 Fréquence du pouls : _______________/mn - Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l'effort. Résultat :_______________ - Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen, après repos. 15.10 - Contrôle éventuel : systolique :__________________diastolique _________________________pulsations__________________/mn
NON OUI
Commentaires laquelle ?_________________________________________ résultat :__________________________________________
16. APPAREIL RESPIRATOIRE :
16.1 - Votre examen met-il en évidence une anomalie ? 16.2 - Examen radiologique ?
17. APPAREIL DIGESTIF :
17.1 - La langue, le pharynx et les amygdales ont-il un aspect pathologique ? 17.2 - La palpation de l'abdomen décèle-t-elle un état pathologique ? 17.3 - Le foie est-il agrandi ? 17.4 - La rate est-elle agrandie ? 17.5 - Y a-t-il une hernie, une éventration ?
lequel ?____________________________________________ _________________________________________________ lequel ?____________________________________________ _________________________________________________ de combien de cm ?______________consistance __________ palpable sur_______________cm cause : _______________ siège :_____________bilatérale : non oui Autres substances anormales ____________________ ____________________
18. APPAREIL UROGENITAL
18.1 -Examen de l'urine : albumine (l'urine doit être émise chez le médecin) sucre sang pus 18.2 -Y a-t-il des indices d'une affection des organes génitaux ou des seins ?
dosage éventuel :_______gl/l dosage éventuel :_______gl/l
_______________________ ____________________ _______________________ ____________________ laquelle ?__________________________________________ __________________________________________________
19. GANGLIONS LYMPHATIQUES
- Y a-t-il une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ?
siège :___________________origine : __________________
20. OS, ARTICULATIONS ET TISSU CONJONCTIF / PEAU
20.1 - Votre examen met-il en évidence un état pathologique ? 20.2 - Y a-t-il une affection cutanée ou des phanères ? lequel ? _________________________________________ laquelle ?________________________________________
21. CONCLUSION
21.1 - Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ? 21.2 - Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité totale ou partielle ou d'incapacité de travail ? 21.3 - Remarques spéciales et suggestions :
_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
Important : La Société invite le médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer ou de l'agent d'assurance, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'assureur.
A____________________________ , le_________________________ Le médecin examinateur :
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HONORAIRES : Les honoraires payés à M. le Docteur______________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
pour l'examen de M. __________________________________________________ se sont élevés à : _____________ Date cachet, et signature -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Médecin Conseil de la compagnie APREP 31, rue du quatre septembre 75002 PARIS