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QUESTIONNAIRE MEDICAL

( MED / QM 02 )

Document à retourner sous pli confidentiel à l'adresse suivante : Médecin Conseil de la compagnie ­ APREP ­ 31, rue du quatre septembre ­ 75002 PARIS Nom : ................................................................... Prénom : ........................................................... Date de naissance :....../....../........... lieu de naissance : ..................................................................... Sexe (H/F): ....... Poids : .........kg Taille : ...........m Tension Artérielle : . ........... / ........... Profession exacte :............................................................................................................................ Etes-vous déjà assuré pour le risque décès à titre individuel : Oui Non Si oui : Montant : .......................... Date : ....../....../........... Compagnie : ........................... Avez-vous séjourné à l'étranger pendant plus d'un mois au cours des 2 dernières années, ou envisagez-vous de le faire au cours des 12 prochains mois (sauf Europe, Amérique du Nord) : Oui Non Lieu : ............................. Date du ....../....../........... au ....../....../........... Motif : ...................................... Lieu : ............................. Date du ....../....../........... au ....../....../........... Motif : ...................................... Si vous répondez « oui » aux questions ci-dessous, veuillez renseigner : le motif, la date, les résultats et la situation actuelle. 1. Etes-vous actuellement en arrêt de travail dans votre profession ? ........................................................ Oui Non

.........................................................................................................................
2. Durant les cinq dernières années, avez-vous été opéré ou devez-vous prochainement subir une intervention chirurgicale ?

.........................................................................................................................
3. Etes-vous atteint d'une infirmité ?.......................................................................................

......................................................................................................................... 4. Suivez-vous actuellement un traitement médical ? ....................................................................... .........................................................................................................................
5. Durant les cinq dernières années, avez-vous subi des maladies ou des accidents ayant nécessité un arrêt de travail ou un traitement de plus de 30 jours ? .........................................................................................

......................................................................................................................... 6. Avez-vous eu une dépression, crise nerveuse ou paralysie ? ............................................................. ......................................................................................................................... 7. Avez-vous eu des affections lombaires, des os, des articulations ou des ligaments ? ..................................... ......................................................................................................................... 8. Avez-vous eu d'autres maladies chroniques ou récidivantes ? ........................................................... ......................................................................................................................... 9. Avez-vous été victime d'un accident corporel ? si oui, précisez les séquelles éventuelles ? .............................. ......................................................................................................................... 10. Durant les cinq dernières années, avez-vous séjourné dans des hôpitaux, cliniques ou maisons de santé ? ............... ......................................................................................................................... 11. Durant les cinq dernières années, avez-vous effectué un examen sanguin, urinaire, radiologique, ECG ou autres ? ...... .........................................................................................................................
12. Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité HIV ?.........................................................

......................................................................................................................... 13. Pratiquez-vous un sport ? .............................................................................................. Lequel : ............................................................................................ Avec compétition
1 Voulez vous être assuré pour la pratique de ce sport ?................................................................ 4. Autres activités telles que aviation, participation à des courses ou concours, ............................................

.........................................................................................................................
Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, vous pouvez les transmettre : - soit à votre interlocuteur commercial sous pli cacheté dans l'enveloppe jointe à cet effet à l'ordre du médecin conseil de La Mondiale Partenaire. - soit par envoi postal au médecin conseil de La Mondiale Partenaire. Le médecin conseil de l'assureur se réservé le droit de demander à la personne à assurer communication de documents médicaux complémentaires. Je soussigné(e), reconnais avoir été informé(e), conformément à l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées cidessus ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux articles L113-8 (nullité du contrat) et L113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. J'autorise l'assureur à communiquer mes réponses à ses correspondants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion du contrat et/ou à l'exécution des autres contrats souscrits auprès de lui.

Fait à ................................................... Signature de la personne à assurer : Le ....../....../...........



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