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Bulletin d'Adhésion rempli, daté et signé P h o t o c o p i e Re c t o / V e r s o d e v o t r e C a r t e Na t i o n a l e d ' I d e n t i t é o u l a p h o t o c o p i e d e v o t r e p a s s e p o r t e n c o u r s d e v a l i d i t é . Le cas échéant le paragraphe spécifique de la déclaration spéciale non fumeur daté et signé. Le Questionnaire Médical complété, daté et signé. Un Relevé d'Identité Bancaire correspondant à chaque autorisation de prélèvement.

F o r m a l i t é s m é d i c a l e s à ac c o m p l i r
CAPITAL ASSURE A L'ADHESION Moins d e 76.250 De 76.250 à 200.000 De 200.001 à 300.000 De 300.001 à 1.500.000 De 1.500.001 à 2.500.000 Au-delà d e 2 .500.001 M o in s d e 5 5 a n s QM QM AGE DE L'ASSURE A L'ADHESION De 55 à 65 ans QM QM + RM De 66 à 75 ans QM QM + RM

QM + P rofil S anguin 1 DMS DMS + TCU si non fumeur + TCU si non fumeur + TCU si non fumeur DMS DMS DMS + TCU si non fumeur + TCU si non fumeur + TCU si non fumeur DMS + TCU si non fumeur + ECG d'effort avec rapport du cardiologue + radio du thorax + profil sanguin 2 + Questionnaire financier CONSULTER L'ASSUREUR POUR ETUDE PREALABLE

QM : Questionnaire médical (selon document fourni et référencé MED/QM02, à remplir par l'assuré) RM : Rapport médical (à remplir par un médecin selon document fourni et référencé MED/RM01 ) TCU : test de cotinine urinaire (résultats du laboratoire d'analyse à fournir) Profil sanguin 1 : Numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, Numération plaquettaire, HIV 1 et 2 par immunoenzymologie 2 réactifs, glycémie, créatinine, urée, acide urique, phosphatases alcalines, triglycérides, cholestérol total et HDL, transaminases SGTO-SGPT et gammas GT, anti-corps anti HBS et antigène HBS. Profil sanguin 2 : Bilirubine, Taux de prothrombine, Recherche de tréponématoses TPHA-VDRL. DMS : Dossier médical standard : QM, RM, Profil sanguin 1, sérologie HVC, examen cytobactériologique des urines effectué en laboratoire (ECBU), électrocardiogramme avec rapport du cardiologue. L'ensemble des examens médicaux est à retourner sous pli confidentiel à l'adresse suivante :

Médecin Conseil de la Compagnie APREP - 31, rue du quatre septembre 75002 PARIS Remboursement des frais de sélection médicale
Conditions pour le remboursement à l'adhérent des frais médicaux liés à la sélection médicale demandée à l'adhésion : l'Assureur doit avoir reçu les originaux des documents donnant les résultats de la sélection médicale, les frais remboursés doivent avoir été directement supportés par l'assuré, l'adhérent doit fournir les justificatifs nécessaires, l'adhésion doit avoir pris effet, ainsi que le paiement de la première prime réalisé, l'adhérent ne doit pas avoir exercé son droit à renonciation, une délégation d'assurance signée par la banque doit être retournée à l'assureur.

Frais
Les frais d'échéance sont fixes et égaux à 1,90 par prélèvement.

Cotisation d'adhésion à l'association APREP
La cotisation de 15 pour l'association est prélevée avec la première prime.



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