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PROTECTION EMPRUNTEUR
Bulletin d'Adhésion
Contrat collectif d'assurance n°AE02/051 souscrit par l'APREP auprès de la Mondiale Partenaire

Assuré(e)
M Mme

Déjà adhérent à l'APREP Mlle

oui

non

2ème Assuré(e)
M Mme

Déjà adhérent à l'APREP Mlle

oui

non

Nom :________________________________________________ Prénom :______________________________________________ Date de naissance :......./........./.............. A :______________________ Département:_________________ Nationalité :______________ Adresse actuelle :_______________________________________ CP :________________ Ville :____________________________ Adresse future :_________________________________________ CP :________________ Ville :_____________________________ A compter du : ......./........./.............. Profession exacte : ______________________________________ Salarié Profession libérale Cadre Artisan Non Cadre Commerçant

Nom :________________________________________________ Prénom :______________________________________________ Date de naissance :......./........./.............. A :______________________ Département:_________________ Nationalité :____________________________________________ Adresse actuelle :________________________________________ CP :________________ Ville :____________________________ Adresse future :_________________________________________ CP :________________ Ville :_____________________________ A compter du : ......./........./.............. Profession exacte : ______________________________________ Salarié Profession libérale Cadre Artisan Non Cadre Commerçant

Tél. :______________________Port._______________________

Tél. :______________________Port._______________________

(joindre la copie recto/verso de votre Carte Nationale d'Identité ou du passeport en cours de validité)

Entreprise Adhérente : (joindre le K BIS de l'entreprise)
Dénomination sociale de l'Entreprise :_____________________________________ N° siren : ___________________________________ Adresse :__________________________________________CP :__________________Ville : ___________________________________ Nom du Représentant :_____________________________________________________Tél. :____________________________________

Caractéristiques du (des) Prêt(s) :
Montants Prêt 1 P rêt 2 P rêt 3 P rêt 4 D Type de prêt*

(*A pour Amortissable / IF pour In Fine)

Durée en mois

Différé en mois

Taux en % Prêteur ou Organisme Prêteur nom et adresse

Garantie IPT/ITT Assuré(e) 2ème Assuré(e)

ate d'effet de l'assurance : ........./......../............ Bénéficiaires des garanties : Le bénéficiaire des garanties est obligatoirement le prêteur ou l'organisme prêteur cité ci-dessus. Choix des garanties :
Assuré(e) Pourcentage de couverture : ............. % Décès PTIA En cas de choix de la garantie IPT/ITT : Exercez vous une activité de manutention dans votre travail ? oui non 2ème Assuré(e) Pourcentage de couverture : ............ % Décès PTIA En cas de choix de la garantie IPT/ITT : Exercez vous une activité de manutention dans votre travail ? oui non

Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales valant notice d'information figurant au dos du présent document et je m'engage à conserver un exemplaire de celui-ci pour la durée de mon adhésion. Je m'engage à faire parvenir au médecin conseil de l'assureur mon dossier d'état de santé entièrement rempli, ceci conformément à ce qui m'est demandé. J'ai enfin bien pris note que, conformément à l'article L132-5-1 du Code des Assurances, je peux renoncer à mon adhésion dans un délai de 30 jours à compter du paiement de la première prime. Il me suffit d'adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à l'APREP selon le modèle figurant au paragraphe RENONCIATION des Conditions Générales. L'assureur s'engage à me rembourser, dans un délai de trente jours à compter de la réception de ma lettre, l'intégralité des sommes déjà versées au titre de mon adhésion. Cette renonciation met fin à l'adhésion et aux engagements de l'Assureur.

Fait à ________________________________________ C:COURTAGE
17 Villa Petit Parc 94000 CRETEIL

Le ...... / ...... / ..........
SIGNATURE DU 2ème ADHERENT (précédée de la mention "lu et approuvé")

282436

SIGNATURE ADHERENT (précédée de la mention "lu et approuvé")


Déclaration Non Fumeur :
Toute modification de cette déclaration non fumeur avant le terme de la garantie doit être signalée à l'Assureur et peut entraîner une modification de tarification par avenant. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l'Assurance. (Art. L113.8 du Code des Assurances). En cas d'omission, la garantie peut être diminuée (Art. L 113.9 du Code des Assurances). Je soussigné(e), déclare sur l'honneur ne pas avoir fumé du tout au cours des 24 derniers mois. Cette déclaration fait partie intégrante de mon adhésion à ce contrat.

Assuré(e) :
Fumeur oui non A : ______________________ le......./........../............ Signature :

2ème Assuré(e) :
Fumeur oui non A : ________________________ le......./........../............ Signature :

Les échéances seront prélevées sur :
Le compte de l'Adhérent L Le compte du 2ème Adhérent ( e compte joint des adhérents

( frais d'échéances : 1,90 par prélèvement )
Périodicité : Périodicité : Périodicité : Mensuelle Mensuelle Mensuelle Trimestrielle Trimestrielle Trimestrielle Semestrielle Semestrielle Semestrielle Annuelle Annuelle Annuelle

Pour toute souscription avec 2 adhérents, fournir 2 autorisations de prélèvements différentes s'il n'y a pas de compte joint)
CONTRAT SOUSCRIT PAR L'APREP ET ASSURE PAR LA MONDIALE PARTENAIRE - ENTREPRISE REGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES L'adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de LA MONDIALE PARTENAIRE, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes concernés. Le droit d'accès et de rectification peut être exercé en s'adressant à l'APREP 31, rue du 4 Septembre 75002 PARIS.

___________________________________________________
AUTORISATION DE PRELEVEMENT SUR LE COMPTE DU 2ème ADHERENT
J'autorise l'E t a b l i s s e m e n t teneur de m o n com p t e à prélever sur ce dernier, si sa situation le perm e t , tous les prélèvem e n t s ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. E n cas de litige sur un prélève m e n t , je pourrai faire suspendre l'exécution par sim p l e dem a n d e à l'Etab l i s s e m e n t teneur de m o n c o m p t e .
N ° N A T I O N A L D 'E M E T T E U R

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3 1 R u e d u 4 sep t e m b r e 7 5 002 P A R I S
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DATE :

S IG N A TU R E :

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AUTORISATION DE PRELEVEMENT SUR LE COMPTE DE L'ADHERENT OU SUR LE COMPTE JOINT DES ADHERENT
J'autorise l'E t a b l i s s e m e n t teneur de m o n com p t e à prélever sur ce dernier, si sa situation le perm e t , tous les prélèvem e n t s ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. E n cas de litige sur un prélève m e n t , je pourrai faire suspendre l'exécution par sim p l e dem a n d e à l'Etab l i s s e m e n t teneur de m o n c o m p t e .
N ° N A T I O N A L D 'E M E T T E U R

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