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RAPPORT MÉDICAL
58168
N° de proposition Réf. : PAREO GC-RM
IMPORTANT : l'Assureur invite le Médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'Assureur. NOM : Prénom : Date de naissance :
Rapport médical de Monsieur le Docteur : Déclarations de la personne à assurer recueillies et rédigées par le médecin examinateur. Le médecin est prié D'INSCRIRE LUI-MÊME les réponses, de COCHER les cases correspondantes et de COMPLÉTER les rubriques lorsqu'un commentaire est souhaité. Si les réponses ont été consignées antérieurement, le médecin est invité à les revoir avec la personne à examiner.
1. IDENTITÉ 1.1 Nom et prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) ........ 1.2 Date et lieu de naissance ............................................ 1.3 Domicile .................................................................... 1.4 Profession (avec détails) .............................................. 1.5 Si vous avez séjourné ou résidé à l'étranger (sauf Europe et Amérique du Nord) où si vous envisagez de le faire au cours des 12 prochains mois ...................................... 2. HABITUDES DE VIE 2.1 Consommez-vous des boissons alcoolisées ? .................. Quantité par jour ? .................................................... 2.2 Fumez-vous ?.............................................................. Combien par jour ? .................................................... 2.3 Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants (drogues) ? ................................................................ 2.4 Sports pratiqués régulièrement .................................... 2.5 Votre poids a-t-il diminué au cours de la dernière année ? Oui Oui Non Non Vin cl Cigarettes Lesquels ? Jusqu'à quand ? Lesquels ? kg Cause Intentionnellement ? 3. PASSÉ PATHOLOGIQUE 3.1 Avez-vous ou avez-vous eu une affection ou un symptôme suggérant : a) une maladie infectieuse, parasitaire ou sexuellement transmissible (sida ou syndrome apparenté ?) ........................ b) une atteinte du système endocrinien ou du métabolisme ? c) une maladie du sang ? ................................................ d) une atteinte psychiatrique ? .......................................... e) une maladie du système nerveux ou des muscles ? .......... f) une maladie de l'oreille, du nez, de la gorge ou de l'oeil ? g) une maladie de l'appareil cardiovasculaire ? .................. h) une maladie de l'appareil respiratoire ?.......................... i) une maladie de l'appareil digestif ou une atteinte de l'abdomen ? ................................................................ j) une maladie de l'appareil urogénital ? .......................... k) une maladie de la peau ?.............................................. l) une maladie des os ou des articulations ? ...................... m) une autre maladie ou infirmité ? .................................... 3.2 Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?................ 3.3 Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une transfusion sanguine ? .......... Oui Non Bière cl Apéritif cl Alcool cl Pipes Actuelle Où ? But ? Antérieure Quand ?
Cigares
Oui Oui Oui
Non Non Non
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Verso à compléter
RAPPORT MÉDICAL (suite)
3. PASSÉ PATHOLOGIQUE (suite) 3.4 Avez-vous été accidenté ?............................................ En cas de traumatisme crânien, indiquez s'il y a eu perte de connaissance et sa durée 3.5 Avez-vous séjourné dans un hôpital, une maison de santé, un sanatorium, une station thermale ? .......................... Oui Non
N° de proposition Réf. : PAREO GC-RM
Oui
Non
S'il a été répondu OUI à l'une des questions du paragraphe 3· Passé pathologique, de quelle maladie ou opération, de quel accident s'agit-il ? Quand, durée, date de guérison, séquelles, commentaires 4. Pour les personnes de sexe masculin 4.1 Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? .............. Civile Militaire
(joindre le titre de pension précisant le motif)
Oui
Non
Motif Taux ? Depuis quand ? Pourquoi ?
4.2 Pour les hommes de moins de 35 ans : Vous a-t-on déclaré inapte au service militaire ? .............. 5. Pour les personnes de sexe féminin 5.1 Grossesses antérieures ?.............................................. 5.2 Etes-vous enceinte ? .................................................... 5.3 Prenez-vous des anticonceptionnels ? ............................ 6.1 Suivez-vous un traitement ? .......................................... 6.2 Recevez-vous des soins médicaux ? .............................. 6.3 Avez-vous été, au cours des 5 dernières années, traité pendant plus de 3 semaines ?...................................... 6.4 Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ? ...................................................................... 6.5 Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir une inter vention chirurgicale ?............................................ 7.1 Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années : · un electrocardiogramme ? ........................................ · une radiographie du thorax ? .................................... · une analyse de sang ?.............................................. · un test de dépistage du sida ? .................................. · une analyse des urines ? .......................................... 7.2 Avez-vous été soumis à d'autres investigations (par exemple électroencéphalogramme, scanner, scintigraphie, artériographie) ? ........................................................ 8.1 Vous trouvez-vous en état d'incapacité de travail ? ........ 8.2 Avez-vous été, durant les 5 dernières années, incapable de travailler pendant plus de 3 semaines pour raison de santé ? 9.1 Avez-vous autre chose à déclarer concernant votre état de santé ? ...................................................................... 9.2 Quel est votre médecin habituel (adresse) ? ..................
Je certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n'avoir rien dissimulé. J'autorise les médecins et autres personnes interrogés par l'assureur à donner confidentiellement à son Service médical les renseignements demandés en relation avec le contrat d'assurance. J'ai été informé que toute fausse déclaration intentionnelle ou omission entraînerait la nullité de mon contrat conformément à la loi.
Oui
Non
Quand ?
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Non Non Non Non Non
Combien ? Complications éventuelles De combien de mois ? Complications éventuelles
Lequel ? Lesquels ? Quand ? Pourquoi ? Quand ? Pourquoi ? Quand ? Pourquoi ?
Pourquoi ? Pourquoi ?
Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Non Non Non
Quand Quand Quand Quand Quand
? ? ? ? ?
Résultat Résultat Résultat Résultat Résultat
? ? ? ? ?
Résultat ?
Oui
Non
Totale Pourquoi ? Quand ? Pourquoi ?
Partielle Depuis ? Durée ?
Oui
Non
Oui
Non
Fait à
, le Signature de l'Assuré
Pour attestation de l'exacte transcription de l'anamnèse, le Médecin examinateur
RAPPORT MÉDICAL
IMPORTANT : l'Assureur invite le Médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'Assureur. NOM : Prénom :
N° de proposition Réf. : PAREO GC-RM
Date de naissance :
EXAMEN MÉDICAL DE LA PERSONNE A ASSURER Le médecin est prié de répondre à TOUTES les questions et de commenter les éventuelles anomalies constatées (au besoin, ajouter un feuillet). 10.1 Vous êtes vous assuré de l'identité de la personne à assurer ? .................................................................. 10.2 L'avez-vous déjà soignée ? ........................................ 11. CONSTITUTION / GÉNÉRALITÉS 11.1 Taille ...................................................................... 11.2 Poids ...................................................................... 11.3 Périmètre du thorax .................................................. 11.4 Circonférence de l'abdomen ...................................... 11.5 Existe-t-il des anomalies congénitales et de la croissance ? 11.6 Y a t-il des difformités ou des malformations (thorax, colonne vertébrale, membres, etc) ?............................ 12. HABITUDES 12.1 Les occupations ou les habitudes de la personne à assurer peuvent-elles nuire à sa santé ? ...................... 12.2 Y a t-il des signes suggérant une consommation d'alcool excessive, des indices d'abus d'alcool, de médicaments ou d'usage de stupéfiants ? ...................................... 13. SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABOLISME PSYCHIATRIE / SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLES 13.1 Votre examen met-il en évidence une anomalie ?.......... 13.2 Y a t-il des troubles du comportement ou des signes pouvant évoquer une affection psychiatrique ? ............ 13.3 Constatez-vous une symptomatologie évocatrice d'une atteinte du système nerveux ou d'une myopathie ? ...... 14. ORGANES SENSITIFS 14.1 Y a t-il une affection de l'appareil auditif ? .................. Y a t-il une baisse de l'acuité auditive ? ...................... 14.2 Y a t-il une affection des yeux ?.................................. Nécessite t-elle une correction ?.................................. Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Laquelle ? Degré ? D D G OG avec avec dioptries dioptries G Oui Oui Oui Non Non Laquelle ? Non Laquelle ? Lesquels ? Lesquelles ? Oui Oui Non Non Lesquels ? Oui Oui Non Non cm (résultat de la mensuration) kg (résultat de la pesée) cm (en inspiration) cm Lesquelles ? Lesquelles ? cm (en expiration)
Oui Oui
Non Non Quand ? Pourquoi ?
Laquelle ? Avant correction : OD Après correction : OD Après correction : OG
15. APPAREIL CARDIOVASCULAIRE 15.1 L'aire cardiaque est agrandie ? .................................. 15.2 Troubles du rythme ? ................................................ 15.3 Les bruits du coeur sont-ils anormaux (dédoublement, roulement, etc) ? ...................................................... 15.4 Entendez-vous un souffle cardiaque ? .......................... Comment se propage t-il ? ........................................ Irradiation ? ............................................................ 15.5 Le souffle est-il organique ? ........................................ Oui Non Diagnostic ? Verso à compléter Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Importance ? Lesquels ? Intensité ? Systolique Où Diastolique Où Intensité Intensité
RAPPORT MÉDICAL (suite)
15. APPAREIL CARDIOVASCULAIRE (suite) 15.6 Existe t-il une anomalie du pouls radial, carotidien, fémoral, tibial, postérieur ou pédieux ? ...................... 15.7 Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques ? ............................................................ 15.8 TENSION ARTÉRIELLE ................................................ 15.9 Fréquence du pouls .................................................. · Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l'effort .................................................. · Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen, après repos. 15.10 Contrôle éventuel.................................................... 16. APPAREIL RESPIRATOIRE 16.1 Votre examen met-il en évidence une anomalie ?.......... 16.2 Examen radiologique ? ............................................ 17. APPAREIL DIGESTIF 17.1 La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils un aspect pathologique ? ........................................................ 17.2 La palpation de l'abdomen décèle-t-elle un état pathologique ? ........................................................ 17.3 Le foie est-il agrandi ? .............................................. 17.4 La rate est-elle agrandie ?.......................................... 17.5 Y a t-il une hernie, une éventration ? .......................... 18. APPAREIL UROGÉNITAL 18.1 Examen de l'urine (l'urine doit être émise chez le médecin) Albumine Sucre Sang Pus Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Lequel ? Oui Oui Oui Oui Oui Non Lequel ? Non Non Non Non Oui Oui Non Non Laquelle ? Résultat ? Oui Oui Systolique Non Non Siège ? Cause ? Lesquels ? Importance ?
N° de proposition Réf. : PAREO GC-RM
Droit Importance ?
Gauche
Diastolique /mm
Non traitée
Traité
Résultat
Systolique
Diastolique
Pulsations
/mm
De combien de cm ? Palpable sur Siège
Consistance cm Cause Bilatérale Oui Non
Dosage éventuel Dosage éventuel
gl/l gl/l
Autres substances anormales 18.2 Y a t-il des indices d'une affection des organes génitaux ou des seins ? .......................................................... 19. GANGLIONS LYMPHATIQUES 19.1 Y a t-il une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ? ........................................................ 20. OS, ARTICULATIONS ET TISSU CONJONCTIF / PEAU 20.1 Votre examen met-il en évidence un état pathologique ? 20.2 Y a t-il une affection cutanée ou des phanères ? .......... 21. CONCLUSION 21.1 Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ? .................................................................... 21.2 Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité totale ou partielle ou d'incapacité de travail ? ...................... 21.3 Remarques spéciales et suggestions ............................
NOTE D'HONORAIRES Honoraires dus à M. le Docteur Adresse pour l'examen de M. Préciser le mode de paiement désiré Euros
Laquelle ? Oui Non
Oui
Non
Siège
Origine
Oui Oui
Non Non
Lequel Laquelle
Oui Oui Oui
Fait à
Non Non Non
, le Cachet et signature du Médecin examinateur
Pareo GC-RM - 10/2005