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C : COURTAGE
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C: COURTAGE 17 villa du Petit Parc 84000 CRETEIL
N° de proposition obligatoire Code apporteur
58168
PAREO-V3 EMPRUNTEURS
Adhérent
COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN MAJUSCULES
Société ou
Par ticulier
Dénomination sociale ou Nom, prénom
Adresse ou siège social Code postal Ville N° Siret
demande à adhérer à l'Association et au contrat groupe n° L 1011/0001 souscrit par elle auprès de SWISSLIFE ASSURANCE ET PATRIMOINE - société anonyme au capital de 75 000 000 , entreprise régie par le code des assurances - 341 785 632 RCS Paris - pour les garanties ci-après.
Assuré 1
M. Nom Prénom Date de naissance Profession 1 Régime obligatoire 2
Etes-vous fumeur ? 3
Assuré 2
M. Mme Mlle
Mme
Mlle
/
/
/
/
Oui
Non
Oui
Non
Adresse actuelle Code postal Ville Téléphone/Fax Email
1 2 3
/
/
Voir Informations complémentaires page 4.
Risque professionnel Assuré 1
Plus de 30 000 km professionnels et privés/an effectués en véhicule terrestre, à moteur ? Manutention légère et/ou au plus utilisation d'outils à main sans danger ? Utilisation de matériaux, d'engins de chantier/ mécaniques ou outils dangereux, lourds ou à bois ?
Risque professionnel Assuré 2
Oui Oui
Non Non
Oui Oui
Non Non
Oui
Non
Oui
(uniquement pour les prêts immobiliers)
Non
Coordonnées du nouveau bien
Adresse Code postal Ville
ASSURÉ 1 : je désigne comme bénéficiaire de la part résiduelle éventuelle en cas de décès avant le déblocage total du capital emprunté : mon conjoint non séparé judiciairement de corps ou la personne avec laquelle j'ai signé un Pacte Civil de Solidarité, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. Autre clause : les personnes suivantes (nom, prénom, adresse et lien de parenté) : ASSURÉ 2 : je désigne comme bénéficiaire de la part résiduelle éventuelle en cas de décès avant le déblocage total du capital emprunté : mon conjoint non séparé judiciairement de corps ou la personne avec laquelle j'ai signé un Pacte Civil de Solidarité, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. Autre clause : les personnes suivantes (nom, prénom, adresse et lien de parenté) :
D E M A N D E D'ADHÉSION
Réf :
DA PAREO-V3
PRÊTS ET GARANTIES
Nom (assuré 1) Prénom
N° de proposition obligatoire
Prêt 1
Type de prêt 4 Type de taux 4 Taux Durée 5 Montant Date début assurance Date déblocage des fonds Périodicité amortissement 6 Si différé amortissement Libellé du prêt Echéance progressive* Montant échéance euros Oui mois francs suisses Non
Prêt 2
Prêt 3
Prêt 4
Prêt 5
% mois
% mois
% mois
% mois
% mois
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mois euros Oui francs suisses Non
4 5 6
mois euros Oui francs suisses Non
mois euros Oui francs suisses Non
mois euros Oui francs suisses Non
*Si oui, remplir le cadre Détail de vos échéances progressives page 3 -
Voir Informations complémentaires page 4.
Garanties prêt 1
Assuré 1 Décès/PTIA Quotité Décès/PTIA 7
Garanties prêt 2
Obligatoire
Garanties prêt 3
Obligatoire
Garanties prêt 4
Obligatoire
Garanties prêt 5
Obligatoire
Obligatoire % Oui Non
% Oui Non Oui
% Non Oui
% Non Oui
% Non
Option Décès Plus 8
Incap./Inval.
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Incapacité* Franchise Incapacité 9 Invalidité Quotité Incap./ Inval. 7
Assuré 2 Décès/PTIA Quotité Décès/PTIA 7
Obligatoire % Oui Non
Obligatoire % Oui Non
Obligatoire % Oui Non
Obligatoire % Oui Non
Obligatoire % Oui Non
Option Décès Plus 8
Incap./Inval.
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
7 8 9
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Facultatif Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non %
Incapacité* Franchise Incapacité 9 Invalidité Quotité Incap./ Inval. 7
*La garantie incapacité ne peut être souscrite qu'en complément de la garantie invalidité.
2
Voir Informations complémentaires page 4.
DA PAREO-V3
PRÊTS ET GARANTIES (suite)
Nom (assuré 1) Prénom
N° de proposition obligatoire
Détail de vos échéances progressives
Prêt 1 Prêt 2
(uniquement si votre prêt prévoit cette possibilité)
Prêt 1
Prêt 2
Montant échéance 1ère période Montant échéance 2ème période Montant échéance 3ème période
Durée 1ère période Durée 2ème période Durée 3ème période
mois mois mois
mois mois mois
ORGANISMES PRÊTEURS
Prêt 1
Nom
Prêt 2
Prêt 3
Prêt 4
Prêt 5
Adresse
Code postal Ville Téléphone Fax
J'autorise l'assureur à communiquer les réponses à ses correspondants et à tous ceux appelés à connaître le contrat en raison de sa gestion et de son exécution. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information me concernant (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004). J'ai la faculté de renoncer à mon adhésion dans un délai de 30 jours à compter de l'émission de l'attestation d'assurance de prêt. Modèle de lettre de renonciation : Je vous prie de noter que je renonce à mon adhésion au contrat groupe n° L 1011/0001. Je reconnais avoir reçu à la date ci-dessous la notice d'information contractuelle PAREO-V3. Je reconnais avoir été informé du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur cette Demande d'Adhésion qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je déclare sur l'honneur ne pas exercer une profession exclue à l'article "PROFESSIONS EXCLUES" de la notice d'information contractuelle PAREO-V3. J'ai noté que je devrai déclarer sans délai, toute modification, à peine de déchéance. Déclaration spéciale fonctionnaire J'atteste sur l'honneur être nommé(e) dans un emploi permanent à temps complet et titulaire dans un grade de la hiérarchie des administrations de la fonction publique de l'Etat, territoriales et hospitalières. Fait à ..........................., le............................................................ Signatures Assuré 1 Assuré 2
Fait à ........................................................, le .................................. Signature de l'Adhérent (si différent des Assurés) précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Signature de l'Assuré 1 précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Signature de l'Assuré 2 précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"
Si la présente demande d'adhésion est complétée et signée dans le cadre d'un démarchage à domicile au sens des articles L. 121-21 et suivants du code de la consommation, veuillez cocher la case suivante et vous reporter à l'annexe "Dispositions applicables en cas de démarchage à domicile".
3
DA PAREO-V3
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
1
N° de proposition obligatoire
· · · · · · · · · ·
Sans profession Salarié cadre du secteur privé ou parapublic Profession libérale Profession libérale médicale Commerçant Salarié non cadre du secteur privé ou parapublic Agent de maîtrise du privé ou parapublic Artisan Agriculteur Fonctionnaire : personne nommée dans un emploi permanent à temps complet et titularisée dans un grade de la hiérarchie des administrations de la fonction publique de l'Etat, territoriales et hospitalières définies par les lois n° 84-16 du 11 janvier 1984, n° 84-53 du 26 janvier 1984 et n° 86-33 du 9 janvier 1986. · Autre profession : à préciser. PROFESSIONS EXCLUES Sont exclus des garanties, les professions ou domaines d'activité suivants : travaux forestiers, convoyeur de fonds, ouvrage d'art et de grande hauteur du BTP, travail de la mine en souterrains ou en galeries, guide de haute montagne, moniteur de ski, marin pêcheur, surveillance, armée, maintien de l'ordre, pompier professionnel, sportif professionnel (y compris les spor ts avec usage d'un véhicule à moteur), artificier, profession comportant l'usage d'explosifs, professionnel du cirque. L'assuré ne doit appartenir à aucune de ces professions et doit informer ALPTIS ASSURANCES de tout changement concernant sa profession. Les saisonniers, intérimaires, artistes de cinéma ou de télévision, et intermittents du spectacle n'ont accès qu'à la garantie Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie.
2
PROFESSIONS
4
· Type de prêt : prêt amortissable sans différé, prêt amortissable avec différé, prêt relais, prêt à taux zéro, prêt In Fine ou autres. · Type de taux : taux fixe, taux variable
5
TYPE DE PRÊT ET DE TAUX
Si votre prêt comporte un différé d'amortissement : durée du différé + durée de l'amortissement.
6 7
DURÉE
Annuelle, semestrielle, trimestrielle, mensuelle
PÉRIODICITÉ DU PAIEMENT DE VOTRE PRÊT QUOTITÉ
% du capital emprunté à assurer (ex : 100 %). La quotité de la garantie Invalidité Permanente Totale de travail ne peut excéder celle de la garantie Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie. La quotité de la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail est identique à celle de la garantie Invalidité Permanente Totale. La quotité de l'Option Décès Plus (Invalidité professionnelle à 100 % pour certaines professions médicales) est celle retenue pour la garantie Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie.
8
LISTE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DÉCLARATION NON FUMEUR
Sécurité sociale, Travailleurs Non Salariés (TNS), AMEXA, Expatrié, Frontalier, Non Assujetti, DOM.
Le DÉCÈS PLUS est une garantie supplémentaire, non obligatoire, exclusivement réservée aux médecins spécialistes, chirurgiens, chirurgiensdentistes. Cotisations appliquées : majoration de la cotisation décès de + 25 %. Application de la garantie : les professionnels concernés qui décident de prendre cette option, et par là même de s'acquitter du supplément de cotisation, bénéficient de l'assimilation au décès en cas d'invalidité professionnelle à 100 %, appréciée selon le barème joint à la notice d'information contractuelle PAREO-V3, si celle-ci est consolidée avant 60 ans ou avant la liquidation de la retraite. Le paiement par l'Assureur des sommes dues au titre de la garantie supplémentaire met fin à l'adhésion.
9
OPTION DÉCÈS PLUS
3
Je déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical.
Franchise : délai entre le début de votre incapacité et celui de la prise en charge de vos échéances de prêt. Franchises proposées : 30 jours, 60 jours, 90 jours, 180 jours. Seule la franchise 90 jours est disponible pour les fonctionnaires.
FRANCHISE INCAPACITÉ
Le règlement de ma cotisation
Les cotisations sont payables d'avance le 10 du mois selon la périodicité choisie.
1ère étape Choisissez votre mode de règlement et cochez. Echéance Annuelle Prélèvement gratuit Chèque 2 par an 2ère étape Veuillez faire un chèque d'acompte forfaitaire de 40 * à l'ordre d'ALPTIS ASSURANCES.
Droit d'entrée Cotisation d'association (0,90 par mois) Acompte cotisation
Total acompte forfaitaire
11 29
40
Semestrielle Trimestrielle Mensuelle
2 par an 4 par an 12 par an
4 par an 8 par an impossible
3ème étape Si vous avez choisi le prélèvement, veuillez remplir l'autorisation ci-dessous et nous joindre 1 RIB.
*Dans l'hypothèse où l'adhésion est refusée, le montant de l'acompte forfaitaire sera restitué.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous
A COMPLÉTER INTÉGRALEMENT ET OBLIGATOIREMENT
joindre 1 relevé d'identité bancaire
N° NATIONAL D'ÉMETTEUR
23 4176
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
ALPTIS ASSURANCES 69445 LYON CEDEX 03
COMPTE A DÉBITER
Établissement Code guichet N° de compte Clé RIB
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER
Nom de l'établissement Adresse complète
Lieu-dit
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Code Postal
Ville
................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
DATE ET SIGNATURE
4
DA PAREO-V3
POUR NE RIEN OUBLIER
Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n'oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet.
Avez-vous complété, daté, signé ?
la Demande d'Adhésion l'Autorisation de prélèvement la Déclaration d'État de Santé
Avez-vous joint à votre demande ?
votre chèque d'acompte de 40 1 relevé d'identité bancaire
OÙ RENVOYER VOTRE DEMANDE D'ADHÉSION
Vous devez renvoyer votre demande d'adhésion à :
ALPTIS ASSURANCES Centre de traitement PAREO-V3 Emprunteurs 2, rue Rossan - 69003 LYON
Vous pouvez également l'adresser sous pli confidentiel à :
ALPTIS ASSURANCES - M. le Médecin Conseil - 69445 LYON CEDEX 03
5
DA PAREO-V3
ALPTIS ASSURANCES Société de courtage d'assurance, gestionnaire du contrat 33, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03 - Téléphone 04 72 36 16 20 - Email : demande.adhesion@alptis.fr - Internet : www.alptis.org SA régie par les articles L. 225-57 à L. 225-93 du code de commerce au capital de 10 000 000 - 335 244 489 RCS Lyon Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances
DA PAREO-V3 - 07/2006
DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ ASSURÉ 1
N° de proposition obligatoire
Réf. : PAREO-V3 D.E.S.
Cette Déclaration d'Etat de Santé doit être complétée par les personnes de 55 ans ou moins à l'adhésion, souscrivant un prêt inférieur ou égal à 230 000 .
Nom
Prénom
Profession Oui Non
1· Déclaration préalable "Etes-vous fumeur ?" .......................................................................................... 2· Quel est votre poids ?
kg
Quel est votre taille ?
m Oui Oui Oui Non Non Non
3· Etes-vous sous surveillance et/ou traitement médical pour Tension artérielle ? ........................................... Si oui, votre tension est-elle comprise entre 9/6 et 14/8 ? ...................................................................... 4· Etes-vous sous surveillance et/ou traitement médical pour Hypercholestérolémie ? .....................................
Inférieur à 2,70 g/l Si oui, indiquez votre taux de cholestérol Entre 2,70 g/l et 2,90 g/l Entre 2,90 g/l et 3,20 g/l Supérieur à 3,20 g/l
5· Etes-vous actuellement en arrêt de travail à la suite d'une maladie ou d'un accident ?............................... 6· Etes-vous ou avez vous été sous sur veillance médicale ou sous traitement médical · pour maladie rhumatismale, articulaire, arthrose, lumbago ou sciatique ? .........................................
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
· pour affections disco-vertébrales ?................................................................................................. · pour troubles psychiques, dépression nerveuse ? ............................................................................ · pour troubles neurologiques ?....................................................................................................... · pour maladie endocrinienne (diabète, thyroïde...)? ........................................................................ · pour troubles cardiaques ou vasculaires (artériels ou veineux) ? ....................................................... · pour maladies digestives ou du foie ?............................................................................................ · pour cancer ou tumeur ? .............................................................................................................. · pour sclérose en plaques ?........................................................................................................... · pour maladie respiratoire ? .......................................................................................................... · pour maladie des reins, vessie, gynécologique ? ............................................................................
7· Au cours des 5 dernières années, avez-vous subi des opérations ou séjourné en hôpital, clinique, centre hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de réadaptation, maison de repos ou de santé ou tout autre établissement dispensant des soins prescrits par un médecin (sauf pour appendicite, amygdales, hernie inguinale, calculs vésiculaires et maternité sans complication) ? ............................................................................. 8· Devez-vous être opéré, hospitalisé, consulter un médecin, faire des examens ou un bilan de santé ? .......... 9· Etes-vous atteint d'une affection chronique ou congénitale, d'une infirmité ou invalidité ? .......................... 10· Les examens à visée préventive ou diagnostique auxquels vous vous êtes soumis au cours des 3 dernières années (examens de sang ou urines, radios, ECG, échographies, scanners, ostéodensométrie ou autres) ont-ils mis en évidence des anomalies ?................................................................................................
Oui Oui Oui
Non Non Non
Oui
Non
Si vous avez des réponses positives à cette Déclaration d'Etat de Santé (D.E.S.), veuillez nous informer très exactement par écrit sur le document prévu à cet effet, de la nature de votre affection et nous la renvoyer avec la D.E.S. remplie, sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES.
Je reconnais avoir été informé du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur cette Demande d'Adhésion qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je déclare sur l'honneur ne pas exercer une profession exclue à l'article "PROFESSIONS EXCLUES" de la notice d'information contractuelle PAREO-V3. J'ai noté que je devrai déclarer sans délai, toute modification, à peine de déchéance. J'autorise l'assureur à communiquer les réponses à ses correspondants et à tous ceux appelés à connaître le contrat en raison de sa gestion et de son exécution. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information me concernant (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004). Fait à ................................, le ...................... Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Déclaration spéciale non fumeur Je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical. Par ailleurs, je m'engage à prévenir l'assureur en cas de modification de l'état de cette déclaration spéciale non fumeur. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance. Fait à ................................................, le .................................. Signature de la personne à assurer
DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ ASSURÉ 1 (suite)
N° de proposition obligatoire
Réf. : PAREO-V3 D.E.S.
Veuillez nous informer très exactement par écrit sur ce document de la nature de votre affection (cause, date, durée, nature, conséquences) et nous la renvoyer sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES (merci d'identifier la question par son numéro).
Nom
Prénom
Profession
Fait à ................................................, le ........................................ Signature de la personne à assurer
DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ ASSURÉ 2
N° de proposition obligatoire
Réf. : PAREO-V3 D.E.S.
Cette Déclaration d'Etat de Santé doit être complétée par les personnes de 55 ans ou moins à l'adhésion, souscrivant un prêt inférieur ou égal à 230 000 .
Nom
Prénom
Profession Oui Non
1· Déclaration préalable "Etes-vous fumeur ?" .......................................................................................... 2· Quel est votre poids ?
kg
Quel est votre taille ?
m Oui Oui Oui Non Non Non
3· Etes-vous sous surveillance et/ou traitement médical pour Tension artérielle ? ........................................... Si oui, votre tension est-elle comprise entre 9/6 et 14/8 ? ...................................................................... 4· Etes-vous sous surveillance et/ou traitement médical pour Hypercholestérolémie ? .....................................
Inférieur à 2,70 g/l Si oui, indiquez votre taux de cholestérol Entre 2,70 g/l et 2,90 g/l Entre 2,90 g/l et 3,20 g/l Supérieur à 3,20 g/l
5· Etes-vous actuellement en arrêt de travail à la suite d'une maladie ou d'un accident ?............................... 6· Etes-vous ou avez vous été sous sur veillance médicale ou sous traitement médical · pour maladie rhumatismale, articulaire, arthrose, lumbago ou sciatique ? .........................................
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
· pour affections disco-vertébrales ?................................................................................................. · pour troubles psychiques, dépression nerveuse ? ............................................................................ · pour troubles neurologiques ?....................................................................................................... · pour maladie endocrinienne (diabète, thyroïde...)? ........................................................................ · pour troubles cardiaques ou vasculaires (artériels ou veineux) ? ....................................................... · pour maladies digestives ou du foie ?............................................................................................ · pour cancer ou tumeur ? .............................................................................................................. · pour sclérose en plaques ?........................................................................................................... · pour maladie respiratoire ? .......................................................................................................... · pour maladie des reins, vessie, gynécologique ? ............................................................................
7· Au cours des 5 dernières années, avez-vous subi des opérations ou séjourné en hôpital, clinique, centre hospitalier spécialisé, centre de rééducation ou de réadaptation, maison de repos ou de santé ou tout autre établissement dispensant des soins prescrits par un médecin (sauf pour appendicite, amygdales, hernie inguinale, calculs vésiculaires et maternité sans complication) ? ............................................................................. 8· Devez-vous être opéré, hospitalisé, consulter un médecin, faire des examens ou un bilan de santé ? .......... 9· Etes-vous atteint d'une affection chronique ou congénitale, d'une infirmité ou invalidité ? .......................... 10· Les examens à visée préventive ou diagnostique auxquels vous vous êtes soumis au cours des 3 dernières années (examens de sang ou urines, radios, ECG, échographies, scanners, ostéodensométrie ou autres) ont-ils mis en évidence des anomalies ?................................................................................................
Oui Oui Oui
Non Non Non
Oui
Non
Si vous avez des réponses positives à cette Déclaration d'Etat de Santé (D.E.S.), veuillez nous informer très exactement par écrit sur le document prévu à cet effet, de la nature de votre affection et nous la renvoyer avec la D.E.S. remplie, sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES.
Je reconnais avoir été informé du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur cette Demande d'Adhésion qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je déclare sur l'honneur ne pas exercer une profession exclue à l'article "PROFESSIONS EXCLUES" de la notice d'information contractuelle PAREO-V3. J'ai noté que je devrai déclarer sans délai, toute modification, à peine de déchéance. J'autorise l'assureur à communiquer les réponses à ses correspondants et à tous ceux appelés à connaître le contrat en raison de sa gestion et de son exécution. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information me concernant (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004). Fait à ................................, le ...................... Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Déclaration spéciale non fumeur Je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical. Par ailleurs, je m'engage à prévenir l'assureur en cas de modification de l'état de cette déclaration spéciale non fumeur. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance. Fait à ................................................, le .................................. Signature de la personne à assurer
DÉCLARATION D'ÉTAT DE SANTÉ ASSURÉ 2 (suite)
N° de proposition obligatoire
Réf. : PAREO-V3 D.E.S.
Veuillez nous informer très exactement par écrit sur ce document de la nature de votre affection (cause, date, durée, nature, conséquences) et nous la renvoyer sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES (merci d'identifier la question par son numéro).
Nom
Prénom
Profession
Fait à ................................................, le ........................................ Signature de la personne à assurer
DA PAREO-V3 D.E.S. - 07/2006
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