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C : COURTAGE
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QUESTIONNAIRE RISQUE DE SÉJOUR
N° de proposition Réf. : PAREO GC-RS
NOM : Adresse : Code Postal : Ville :
Prénom :
Pays :
Séjours prévus durant les 12 prochains mois
Pays Grand centre urbain, précisez : Si hors centre urbain, citez la grande ville à proximité :
Moyen de transport
Train Moto Voiture, véhicule tout terrain Embarcation légère sur voie fluviale Avion, ligne régulière Bateau Hélicoptère Autres, précisez :
Durée du séjour
· Au cours des douze prochains mois : Inférieur à 3 mois · Si la durée est supérieure à 1 an, précisez : De 3 à 6 mois De 7 à 12 mois
But du séjour
· Motif : · Description des activités professionnelles :
Séjours antérieurs
· Pays : · Dates : · Affections médicales contractées : · Séquelles :
Renseignements additionnels
Autres renseignements et détails importants pour que la Compagnie puisse fixer le plus équitablement possible les conditions de couverture du risque de séjour, voyage, résidence, risques politiques et risques de guerre :
Questionnaire Risque de Séjour Je certifie avoir répondu consciencieusement au questionnaire susmentionné qui est destiné à faire partie intégrante de ma proposition d'assurance. Fait à , le
Signature de l'Assuré
Pareo GC-RS - 10/2005
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