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C : COURTAGE
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Rappor t moral et financier
Réf. : PAREO-RMF
N° de proposition
Questionnaire relatif à la situation personnelle et financière du candidat à l'assurance (ce document a un caractère confidentiel).
Nom et prénoms de l'assuré : Demande d'adhésion présentée le : Montant de la garantie décès (hors supplément Décès Accidentel) : (en fonction de l'option souscrite et de la situation familiale) Activités professionnelles autres ou antérieures :
Assurances antérieures et/ou en négociation
Type de garantie (décès, invalidité) Montant de l'assurance Compagnie Date d'effet Durée
Revenus et biens personnels
Veuillez compléter le tableau ci-dessous et joindre à ce dossier les documents suivants : 1/ les déclarations fiscales d'impôts sur le revenu pour les trois dernières années 2/ les déclarations fiscales ISF éventuelles pour les trois dernières années 3/ les bilans et comptes de résultat des deux dernières années
Hypothèques
Valeurs nettes des entreprises dont vous êtes actionnaire majoritaire
Montant des emprunts ou dettes en cours
Montant des emprunts ou dettes en cours dont vous êtes porté caution
Les réponses aux questions de ce formulaire sont obligatoires ; les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (article L. 113-8 Nullité du Contrat et article L. 113-9 Réduction des Indemnités). L'assureur se réserve le droit de demander des informations complémentaires qu'il jugerait nécessaire. Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l'usage de l'association alptis ou des compagnies d'assurances (loi du 6.1.78).
A
le Signature du contractant
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