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C : COURTAGE
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Rappor t médical
Réf. : PAREO-RM
Nom : Adresse complète :
à transmettre au médecin conseil sous pli confidentiel au moyen de l'enveloppe remise par votre interlocuteur. Le médecin est prié de répondre à toutes les questions et de commenter les éventuelles anomalies constatées.
N° de proposition
Prénom :
Date de naissance : Dossier n° : NON NON OUI OUI Quand ? Comment ? Pourquoi ?
a) Avez-vous déjà soigné la personne à assurer ? ............... b) Vous êtes-vous assuré de son identité ? .......................... CONSTITUTION a) Taille b) Poids c) Périmètre du thorax d) Circonférence de l'abdomen e) Circonférence aux hanches GÉNÉRALITÉS a) Anomalies congénitales ? ............................................. b) Morphotype ou malformations ?.................................... (genu varum, valgum, cyphoscollose...) HABITUDES a) Mode de vie néfaste à la santé ? .................................. b) Signes suggérant un comportement addictif ? ................. SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABOLISME Anomalie éventuelle ?...................................................... PSYCHIATRIE Troubles du comportement ou signes évocateurs d'une affection psychiatrique ?..................................................................... SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLES Symptomatologie évocatrice d'une atteinte du système nerveux ou myopathie ? .................................................................. ORGANES SENSITIFS a) Affection de l'appareil auditif ?..................................... Baisse de l'acuité auditive ? ......................................... b) Affection des yeux ? .................................................... Nécessité d'une correction ?.........................................
cm (résultat de la mensuration) kg (résultat de la pesée) cm en inspiration cm morphotype : cm gynoïde
IMC cm en expiration androïde
NON NON
OUI OUI
lesquelles ? lesquelles ?
NON NON
OUI OUI
lesquelles ? lesquelles ?
NON
OUI
laquelle ?
NON
OUI
lesquels ?
laquelle ? NON OUI
NON NON NON NON
OUI OUI OUI OUI
laquelle ? degré laquelle ? avant correction : OD = après correction : OD = après correction : OG = OG = avec avec D.
D. G.
G.
dioptries dioptries
APPAREIL CARDIOVASCULAIRE a) Aire cardiaque agrandie ? ........................................... b) Troubles du rythme ?.................................................... c) Bruits du coeur pathologiques ? ..................................... d) Souffle cardiaque ? ..................................................... Irradiation ? ................................................................ Organicité ?................................................................ e) Anomalie des pouls périphériques et carotidiens ? .......... NON NON OUI OUI diagnostic siège droit cause gauche importance NON NON NON NON OUI OUI OUI OUI systolique diastolique siège ? siège ? importance lesquels ? intensité intensité intensité
f) Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques, varices ? .....................................................................
NON
OUI
lesquels ?
importance
Verso à compléter
Rappor t médical (suite)
Réf. : PAREO-RM
Nom : TENSION ARTÉRIELLE systolique Fréquence du pouls Résultat diastolique non traitée e /mn Traitement et date Prénom :
N° de proposition
Date de naissance :
- Si fréquence inférieure à 60, veuillez effectuer une prise du pouls à l'effort. - Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 15/9 ou la fréquence du pouls supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen, après repos. Contrôle éventuel : systolique APPAREIL RESPIRATOIRE a) Anomalie auscultatoire ? .............................................. b) Peak flow ?................................................................. c) Examen radiologique ? ................................................ APPAREIL DIGESTIF a) Pathologie du cavum ?................................................. b) Organomégalie ? ........................................................ NON NON OUI OUI laquelle ? hépatomégalie splénomégalie de combien de cm ? palpable sur c) Hernie, éventration ?.................................................... d) Un test de dépistage des cancers recto-coliques a-t-il été effectué ?.................................................................... APPAREIL UROGÉNITAL a) Examen de l'urine (l'urine doit être émise chez le médecin) albumine sucre sang leucocytes b) Affection des organes génitaux ? .................................. c) Affection des seins ? .................................................... PEAU Affection cutanée ou des phanères ? ................................. ADÉNOPATHIES NON NON OUI OUI laquelle ? topographie consistance OS, ARTICULATION ET TISSU CONJONCTIF Pathologie locomotrice ? .................................................. NON OUI membre supérieur : arthrose membre inférieur : arthrose rachis : CONCLUSION a) Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ?....................................................................... b) Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité totale ou partielle ou d'incapacité de travail ? ......................... c) Remarques spéciales et suggestions ............................... NON NON NON OUI OUI OUI arthrose autre autre autre (préciser) (préciser) (préciser) NON NON NON NON NON NON OUI OUI OUI OUI OUI OUI laquelle ? laquelle ? dosage éventuel dosage éventuel g/l g/l NON NON OUI OUI siège date résultats cm consistance cause bilatérale non oui NON NON NON OUI OUI OUI laquelle ? valeur résultat diastolique pulsations /mn
Autres substances anormales
Les honoraires ont été acquittés par le proposant. Montant réglé Impor tant : la Société invite le médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer ou de l'agent d'assurance, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'assureur.
Les honoraires n'ont pas été réglés. Montant dû* *en conformité avec les pratiques usuelles d'un maximum de 5C A le Le médecin-examinateur
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