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C : COURTAGE
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Questionnaire de santé
Réf. : PAREO-QS
N° de proposition
Ce questionnaire doit être complété recto verso par la personne à assurer.
RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse "OUI", donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter au verso en identifiant la question (numéro). Nom : Taille : cm Poids : kg Prénom : Tension artérielle : Maxi Mini Profession : Est-elle traitée ? NON OUI
1 · Actuellement
1- Etes-vous atteint ou suivi pour une affection chronique, invalidante, congénitale, acquise ou de longue durée ? 2- Etes-vous atteint d'une infirmité ? ................................. 3- Etes-vous titulaire d'une pension ou rente d'invalidité (accident, maladie, militaire ?).................................... 4- Etes-vous pris en charge à 100 % par votre régime obligatoire (hors grossesse) ?...................................... 5- Etes-vous en état d'incapacité de travail partielle ou totale ?..................................................................... 6- Suivez-vous un traitement ou bénéficiez-vous de soins prescrits médicalement ? ............................................ 7- Etes-vous sous surveillance médicale ? ......................... Lesquelles NON NON NON NON NON NON NON OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI Motif(s) Date d'arrêt de travail Motif(s) Motif(s) Laquelle Motif(s) Taux Motif(s)
2 · Passé médical
8- Avez-vous été exempté ou réformé du service militaire pour raison médicale ? .............................................. 9- Avez-vous été pris en charge pour des troubles psychiques ou nerveux (y compris dépression) ? ........... 10- Avez-vous eu des lésions ou maladies osseuses, articulaires, musculaires, ligamentaires ou de la colonne vertébrale ? .............................................................. 11- Avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, métaboliques, cancéreuses, mentales, respiratoires, uro-génitales, digestives, dermatologiques, neurologiques, infectieuses, parasitaires, du sang, des yeux, des oreilles ? .................................................... 12- Avez-vous déjà bénéficié d'un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie ? ............................... 13- Avez-vous déjà bénéficié d'un dépistage du sida, de l'hépatite C ? ............................................................ 14- Avez-vous été accidenté ?........................................... Motif(s) NON NON OUI Date(s) OUI Lesquelles NON OUI Lesquelles
NON NON NON NON
OUI OUI OUI OUI
Date(s) Motif(s) Date(s) Résultat du test Date(s) Date(s) Nature des blessures Durée de l'arrêt Séquelles
15- Au cours des trois dernières années, avez-vous fait l'objet d'examens sanguins, urinaires, radiologiques ou autres ?
NON
OUI
Date(s) Nature Résultat
Joindre les résultats des examens
16- Au cours des cinq dernières années, avez-vous été opéré ? .................................................................... 17- Au cours des cinq dernières années, avez-vous fait l'objet d'une hospitalisation de plus de cinq jours ? ................ 18- Au cours des cinq dernières années, avez-vous eu un arrêt de travail de plus de 15 jours ?...........................
NON NON NON
OUI OUI OUI
Motif(s) Date(s) Motif(s) Durée(s) Motif(s) Date début Date fin
3 · Evolution
19- Devez-vous être hospitalisé ou faire l'objet d'une inter vention chirurgicale dans les 12 prochains mois ? .. NON OUI Motif(s) Date approximative
Votre demande d'adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'alptis gestion.
Verso à compléter
Questionnaire de santé (suite)
Réf. : PAREO-QS
Nom : Prénom :
N° de proposition
Ce questionnaire doit être complété recto verso par la personne à assurer. Profession :
4 · Activité
20- Nombre de déplacements par mois 21- Votre activité professionnelle : · description de votre activité ..................................... · nombre de salariés dans l'entreprise......................... Cette activité vous impose-t-elle : · une station debout prolongée ? ................................ · de porter des charges ? .......................................... · la manipulation d'outils dangereux ? ........................
(outils permettant de couper, broyer, trancher, déchiqueter, déformer et lever toutes matières)
et importance en kilomètres
NON NON NON
OUI OUI OUI
22- Votre activité s'exerce-t-elle principalement : · dans un bureau ou un cabinet ................................. · dans un atelier ....................................................... · dans un magasin.................................................... · en visite chez des clients ou fournisseurs ................... · autres (à préciser)................................................... 23- Sports pratiqués ........................................................ 24- Tabagisme ................................................................ 25- Consommation quotidienne de boissons alcoolisées ...... NON NON OUI OUI Année de début Unités par jour NON NON NON NON OUI OUI OUI OUI
Nombre de verres par repas Nombre de verres en dehors des repas
Complément d'information (merci d'identifier la question)
Questionnaire personnel recto verso complété le ...................................................................................... Le soussigné déclare avoir répondu avec exactitude au questionnaire de santé et reconnait avoir été informé des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances. Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" (ce questionnaire doit être complété par l'assuré)
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