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QUESTIONNAIRE COMPLÉMENTAIRE
Toutes les personnes assurées doivent remplir le Questionnaire Complémentaire.

N° de proposition Réf. : PAREO GC-QC

Veuillez donner tous les détails d'assurances en cours ou demandées auprès d'autres compagnies (décès et décès accidentel). Doivent également être mentionnées les assurances groupe décès/décès accidentel à votre profit et dont vous avez connaissance. En cas de réponse négative, veuillez noter "NON".

NOM de l'Assuré : NOM du co-Assuré :

Prénom de l'Assuré : Prénom du co-Assuré :

Les détails des couvertures existantes et/ou demandées avec la compagnie sont indiqués dans le tableau ci-dessous.

Compagnie

Date d'effet

Date d'expiration

Couver ture existante/demandée

Monnaie

Montant

Désirez-vous remplacer un ou plusieurs des contrats ci-dessus par celui-ci ? Si oui, veuillez préciser :

Oui

Non

Si vous avez actuellement placé plus d'une demande d'adhésion, avez-vous l'intention de souscrire plusieurs polices ? Veuillez préciser :

Questionnaire Complémentaire Je(nous) certifions que les déclarations faites sont exactes et complètes à ma(notre) connaissance. J'(nous) accepte(ons) que ce document et la demande d'adhésion n° forment la base du contrat entre moi-même(nous) et la compagnie. Fait à Signature de(s) Assuré(s) , le Signature de l'Adhérent (si différent)

Statut ou fonction du(des) signataire(s) lorsque la police est émise au nom d'une société / partenariat

Pareo GC-QC - 10/2005

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