Version PDF

Réalisez jusqu'à 50 % d'économies sur l'assurance de votre prêt !
Notre offre assurance de prêt

Demande de devis

Mieux comprendre

Contacts Nos partenaires

C : COURTAGE

Votre spécialiste en assurance de prêt


Cachet du Conseil en Assurances

C : COURTAGE 17 villa duc Petit Parc 94000 CRETEIL
N° de proposition obligatoire Code apporteur

58168

PAREO EMPRUNTEURS
GROS CAPITAUX Adhérent

COMPLÉTER CETTE DEMANDE D'ADHÉSION EN MAJUSCULES

Société ou

Par ticulier

Dénomination sociale ou Nom, prénom

Adresse ou siège social Code postal Ville N° Siret demande à adhérer à l'association et au contrat groupe n° L. 1011/0001 souscrit par elle auprès de SWISS LIFE ASSURANCE ET PATRIMOINE pour les garanties ci-après :

Assuré 1
M. Nom Prénom Date de naissance Profession Régime obligatoire Etes-vous fumeur ? Adresse actuelle Code postal Ville Téléphone/Fax Email / Oui Non Oui Non / / / Mme Mlle M. Mme

Assuré 2
Mlle

/

/

Voir Informations complémentaires page 4.

Risque professionnel Assuré 1
Plus de 30 000 km professionnels et privés/an ? Manutention légère et/ou au plus utilisation d'outils à main sans danger ? Utilisation de matériaux, d'engins de chantier/ mécaniques ou outils dangereux, lourds ou à bois ? Oui Non

Risque professionnel Assuré 2
Oui Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui
(uniquement pour les prêts immobiliers)

Non

Coordonnées du nouveau bien
Adresse Code postal Ville

ASSURÉ 1 : je désigne comme bénéficiaire de la part résiduelle éventuelle en cas de décès avant le déblocage total du capital emprunté : mon conjoint non séparé judiciairement de corps ou la personne avec laquelle j'ai signé un Pacte Civil de Solidarité, à défaut mes enfants né ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Autre clause : les personnes suivantes (nom, prénom, adresse et lien de parenté) : ASSURÉ 2 : je désigne comme bénéficiaire de la part résiduelle éventuelle en cas de décès avant le déblocage total du capital emprunté : mon conjoint non séparé judiciairement de corps ou la personne avec laquelle j'ai signé un Pacte Civil de Solidarité, à défaut mes enfants né ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Autre clause : les personnes suivantes (nom, prénom, adresse et lien de parenté) :

D E M A N D E D'ADHÉSION

Réf :

DA PAREO GC


PRÊTS ET GARANTIES
Nom (assuré 1)

N° de proposition obligatoire

Prénom

Prêt 1
Type Taux Durée Montant Date début assurance Date déblocage des fonds Périodicité amortissement Si différé amortissement Libellé du prêt Echéance progressive* Montant échéance euros Oui mois francs suisses Non / / / / % mois

Prêt 2

Prêt 3

Prêt 4

Prêt 5

% mois / / / / / / / /

% mois / / / /

% mois / / / /

% mois

mois euros Oui francs suisses Non euros Oui

mois francs suisses Non euros Oui

mois francs suisses Non euros Oui

mois francs suisses Non

*Si oui, remplir le cadre en bas de page.

Garanties prêt 1
Décès/PTIA Assuré 1 Incapacité Franchise Incapacité Invalidité Assuré 2 Incapacité Franchise Incapacité Invalidité Quotité Assuré 1 Quotité Assuré 2 Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non % % Oui 30 90 Oui Non 60 180 Non Obligatoire

Garanties prêt 2
Obligatoire

Garanties prêt 3
Obligatoire

Garanties prêt 4
Obligatoire

Garanties prêt 5
Obligatoire

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non % %

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non % %

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non % %

Oui 30 90 Oui

Non 60 180 Non % %

Voir Informations complémentaires page 4.

Détail de vos échéances progressives
Prêt 1 Montant échéance 1ère période Montant échéance 2ème période Montant échéance 3ème période Prêt 2

(uniquement si votre prêt prévoit cette possibilité)

Prêt 1 Durée 1ère période Durée 2ème période Durée 3ème période mois mois mois

Prêt 2 mois mois mois

2


ORGANISMES PRÊTEURS
Nom (assuré 1)

N° de proposition obligatoire

Prénom

Prêt 1
Nom

Prêt 2

Prêt 3

Prêt 4

Prêt 5

Adresse

Code postal Ville Téléphone Fax

Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur cette Demande d'Adhésion qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je déclare sur l'honneur ne pas exercer une profession exclue à l'article "PROFESSIONS EXCLUES" de la notice d'information contractuelle PAREO GC. J'ai noté que je devrai déclarer sans délai, toute modification dans mon activité professionnelle, à peine de déchéance. J'autorise l'assureur à communiquer les réponses à ses correspondants et à tous ceux appelés à connaître le contrat en raison de sa gestion et de son exécution. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information me concernant. J'ai la faculté de renoncer à mon adhésion dans un délai de 30 jours à compter de la signature de la présente demande. Modèle de lettre de renonciation : Je vous prie de noter que je renonce à mon adhésion au contrat groupe. Je reconnais avoir reçu à la date ci-dessous la notice d'information contractuelle PAREO GC. Fait à....................................................................................., le ........................................................................ Signature de l'Adhérent (si différent des Assurés) précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Signature de l'Assuré 1 précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"

Déclaration spéciale fonctionnaire J'atteste sur l'honneur être nommé(e) dans un emploi permanent à temps complet et titulaire dans un grade de la hiérarchie des administrations de la fonction publique de l'Etat, territoriales et hospitalières. Fait à ..................................., le ............................ Signatures Assuré 1 Assuré 2





Signature de l'Assuré 2 précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"





3


INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
PROFESSIONS
· · · · · · · · · Sans profession Cadre du secteur privé ou parapublic Profession libérale Commerçant Non cadre du secteur privé ou parapublic Agent de maîtrise du privé ou parapublic Artisan Agriculteur Fonctionnaire : personne nommée dans un emploi permanent à temps complet et titularisée dans un grade de la hiérarchie des administrations de la fonction publique de l'Etat, territoriales et hospitalières définies par les lois n° 84-16 du 11 janvier 1984, n° 84-53 du 26 janvier 1984 et n° 86-33 du 9 janvier 1986. · Autre profession : à préciser. PROFESSIONS EXCLUES Sont exclues des garanties, les professions ou domaines d'activité suivants : travaux forestiers, convoyeur de fonds, ouvrage d'art et de grande hauteur du BTP, travail de la mine souterrain ou galeries, guide de haute montagne, moniteur de ski, marin pêcheur, surveillance, armée, maintien de l'ordre, pompier professionnel, sportif professionnel (y compris les sports avec usage d'un véhicule à moteur), artificier, usage d'explosifs, professionnel du cirque. L'emprunteur ne doit appartenir à aucune de ces professions et doit informer l'assureur de tout changement concernant sa profession. Les saisonniers, intérimaires, artistes de cinéma ou de télévision, et intermittents du spectacle n'ont accès qu'à la garantie Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie. · Expatrié · Frontalier · Non assujetti

DÉCLARATION NON FUMEUR
Je déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical.

TYPE DE PRÊT
· · · · Taux fixe Taux variable In fine taux fixe In fine taux variable

DURÉE
Si votre prêt comporte un différé d'amortissement : durée du différé + durée de l'amortissement.

PÉRIODICITÉ DU PAIEMENT DE VOTRE PRÊT
· · · · Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle

FRANCHISE INCAPACITÉ
· 30 jours, 60 jours, 90 jours, 180 jours NB : Seule la franchise 90 jours est disponible pour les fonctionnaires. Délai entre le début de votre incapacité et celui de la prise en charge de vos échéances de prêt.

LISTE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
· Sécurité sociale · Travailleurs non salariés (TNS) · AMEXA

QUOTITÉ
% du capital emprunté à assurer (ex : 100 %).

Le règlement de ma cotisation
Les cotisations sont payables d'avance le 10 du mois selon la périodicité choisie. 1ère étape Choisissez votre mode de règlement et cochez. Echéance Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Prélèvement gratuit 2 par an 4 par an 12 par an Chèque 2 par an 4 par an 8 par an impossible 2ère étape Veuillez faire un chèque d'acompte forfaitaire de 40 *. Droit d'entrée Cotisation d'association (0,90 par mois) Acompte cotisation Total acompte forfaitaire 29 40 11

3ème étape Si vous avez choisi le prélèvement, veuillez remplir l'autorisation ci-dessous et nous joindre 2 RIB.

*Dans l'hypothèse où l'adhésion est refusée, le montant de l'acompte forfaitaire sera restitué.

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre

A COMPLÉTER INTÉGRALEMENT ET OBLIGATOIREMENT
joindre 1 relevé d'identité bancaire ou postal

N° NATIONAL D'ÉMETTEUR

23 4176

Nom, prénom et adresse du débiteur
................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter
................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

Compte à débiter
Établissement Code guichet N° de compte Clé RIB

................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

Date et signature

................................................................................................................................................................................................



Nom et adresse du créancier

ALPTIS ASSURANCES 69445 LYON CEDEX 03




POUR NE RIEN OUBLIER
Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n'oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet.
Avez-vous complété, daté, signé ? la Demande d'Adhésion l'Autorisation de prélèvement le Questionnaire de Santé le Questionnaire Personnel Avez-vous joint à votre demande ? votre chèque d'acompte de 40 1 relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne

OÙ RENVOYER VOTRE DEMANDE D'ADHÉSION
Vous devez renvoyer votre demande d'adhésion à : ALPTIS ASSURANCES Centre de traitement PAREO Emprunteurs 2, rue Rossan - 69003 LYON Vous pouvez également l'adresser sous pli confidentiel à : ALPTIS ASSURANCES - M. le Médecin Conseil - 69445 LYON CEDEX 03

5


QUESTIONNAIRE PERSONNEL ASSURÉ 1
Ce Questionnaire Personnel doit être complété par la personne à assurer.

N° de proposition obligatoire Réf. : PAREO GC-QP

Nom

Prénom

Profession

Activité
1· Nombre de déplacements par mois 2· Votre activité professionnelle : · description de votre activité................................ · nombre de salariés dans l'entreprise ................... Cette activité vous impose-t-elle : · une station debout prolongée ? .......................... · de porter des charges ?..................................... · la manipulation d'outils dangereux ?...................
(outils permettant de couper, broyer, trancher, déchiqueter, déformer et lever toutes matières)

et importance en kilomètres

Oui Oui Oui

Non Non Non

3· Votre activité s'exerce-t-elle principalement : · dans un bureau ou un cabinet ............................ · dans un atelier.................................................. · dans un magasin .............................................. · en visite chez des clients ou fournisseurs.............. · autres (à préciser) ............................................. 4· Sports pratiqués................................................... Dans quelles conditions ?...................................... A quelle fréquence ? ............................................ 5· Tabagisme .......................................................... 6· Consommation quotidienne de boissons alcoolisées Oui Oui Non Non Année de début Unités par jour Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non

Nombre de verres par repas Nombre de verres en dehors des repas

Complément d'information (merci d'identifier la question)

Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire, qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances). Fait à .............................................................., le ........................................................ Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"


6


QUESTIONNAIRE PERSONNEL ASSURÉ 2
Ce Questionnaire Personnel doit être complété par la personne à assurer.

N° de proposition obligatoire Réf. : PAREO GC-QP

Nom

Prénom

Profession

Activité
1· Nombre de déplacements par mois 2· Votre activité professionnelle : · description de votre activité................................ · nombre de salariés dans l'entreprise ................... Cette activité vous impose-t-elle : · une station debout prolongée ? .......................... · de porter des charges ?..................................... · la manipulation d'outils dangereux ?...................
(outils permettant de couper, broyer, trancher, déchiqueter, déformer et lever toutes matières)

et importance en kilomètres

Oui Oui Oui

Non Non Non

3· Votre activité s'exerce-t-elle principalement : · dans un bureau ou un cabinet ............................ · dans un atelier.................................................. · dans un magasin .............................................. · en visite chez des clients ou fournisseurs.............. · autres (à préciser) ............................................. 4· Sports pratiqués................................................... Dans quelles conditions ?...................................... A quelle fréquence ? ............................................ 5· Tabagisme .......................................................... 6· Consommation quotidienne de boissons alcoolisées Oui Oui Non Non Année de début Unités par jour Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non

Nombre de verres par repas Nombre de verres en dehors des repas

Complément d'information (merci d'identifier la question)

Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire, qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances). Fait à .............................................................., le ........................................................ Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"


7


ALPTIS ASSURANCES Société de courtage d'assurance, gestionnaire du contrat 33, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03 - Téléphone 04 72 36 16 20 - Email : demande.adhesion@alptis.fr - Internet : www.alptis.org SA régie par les articles L. 225-57 à L. 225-93 du code de commerce au capital de 10 000 000 - 335 244 489 RCS Lyon Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L. 530-1 et L. 530-2 du code des assurances

DA Pareo GC - sans DGCCRF - 11/2005


QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ASSURÉ 1
Ce Questionnaire de Santé doit être complété recto verso par la personne à assurer.

N° de proposition obligatoire Réf. : PAREO GC-QS

RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse "OUI, donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter au verso en identifiant la question par le numéro.

Nom Taille : cm Poids : kg

Prénom Tension artérielle : Maxi : Mini :

Profession Est-elle traitée ? Oui Non

Actuellement
1· Etes-vous atteint ou suivi pour une affection chronique, invalidante, congénitale, acquise ou de longue durée ? 2· Etes-vous atteint d'une infirmité ? ......................... 3· Etes-vous titulaire d'une pension ou rente d'invalidité (accident, maladie, militaire ?) ............................. 4· Etes-vous pris en charge à 100 % par votre régime obligatoire (hors grossesse) pour une affection longue durée (ALD) ? ......................................... 5· Etes-vous en état d'incapacité de travail partielle ou totale ? ............................................................. 6· Suivez-vous un traitement ou bénéficiez-vous de soins prescrits médicalement ? ....................................... 7· Etes-vous sous surveillance médicale ?.................. Lesquelles Oui Oui Oui Non Non Non Laquelle Motif(s) Taux Motif(s) Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Motif(s) Date d'arrêt de travail Motif(s) Motif(s)

Passé médical
8· Avez-vous été exempté ou réformé du service militaire pour raison médicale ? ........................................ 9· Avez-vous été pris en charge pour des troubles psychiques ou nerveux (y compris dépression) ?.... 10· Avez-vous eu des lésions ou maladies osseuses, articulaires, musculaires, ligamentaires, tendineuses ou de la colonne vertébrale ?.............................. 11· Avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, métaboliques, cancéreuses, mentales, respiratoires, uro-génitales, digestives, der matologiques, neurologiques, infectieuses, parasitaires, du sang, des yeux, des oreilles ? ...... 12· Avez-vous déjà bénéficié d'un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie ? ....................... 13· Avez-vous déjà bénéficié d'un dépistage du sida, de l'hépatite C ? ................................................ 14· Avez-vous été accidenté ? ................................... Motif(s) Oui Oui Non Date(s) Non Lesquelles Oui Non Lesquelles

Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non

Date(s) Motif(s) Date(s) Résultat du test Date(s) Date(s) Nature des blessures Durée de l'arrêt Séquelles

15· Au cours des trois dernières années, avez-vous fait l'objet d'examens sanguins, urinaires, radiologiques ou autres ? ........................................................

Oui

Non

Date(s) Nature Résultat
Joindre les résultats des examens

Votre demande d'adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES Verso à compléter


QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ASSURÉ 1 (suite)
Ce Questionnaire de Santé doit être complété recto verso par la personne à assurer.

N° de proposition obligatoire Réf. : PAREO GC-QS

RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse "OUI, donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter ci-dessous en identifiant la question par le numéro.

Nom

Prénom

Profession

Passé médical (suite)
16· Au cours des cinq dernières années, avez-vous été opéré ?............................................................. 17· Au cours des cinq dernières années, avez-vous fait l'objet d'une hospitalisation de plus de cinq jours ? 18· Au cours des cinq dernières années, avez-vous eu un arrêt de travail de plus de 15 jours ? .............. Oui Oui Oui Non Non Non Motif(s) Date(s) Motif(s) Durée(s) Motif(s) Date début Date fin

Évolution
19· Devez-vous être hospitalisé ou faire l'objet d'une inter vention chirurgicale dans les 12 prochains mois ? .............................................................. Motif(s) Oui Non Date approximative

Complément d'information (merci d'identifier la question)

J'ai bien noté qu'il peut m'être demandé de me soumettre à une visite et à des examens médicaux. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances). Déclaration spéciale non fumeur

Fait à .............................................................., le.................................................. Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"



En cochant cette case, je déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical. Par ailleurs, je m'engage à prévenir l'assureur en cas de modification de l'état de cette déclaration spéciale non fumeur. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance.

Votre demande d'adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES


QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ASSURÉ 2
Ce Questionnaire de Santé doit être complété recto verso par la personne à assurer.

N° de proposition obligatoire Réf. : PAREO GC-QS

RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse "OUI, donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter au verso en identifiant la question par le numéro.

Nom Taille : cm Poids : kg

Prénom Tension artérielle : Maxi : Mini :

Profession Est-elle traitée ? Oui Non

Actuellement
1· Etes-vous atteint ou suivi pour une affection chronique, invalidante, congénitale, acquise ou de longue durée ? 2· Etes-vous atteint d'une infirmité ? ......................... 3· Etes-vous titulaire d'une pension ou rente d'invalidité (accident, maladie, militaire ?) ............................. 4· Etes-vous pris en charge à 100 % par votre régime obligatoire (hors grossesse) pour une affection longue durée (ALD) ? ......................................... 5· Etes-vous en état d'incapacité de travail partielle ou totale ? ............................................................. 6· Suivez-vous un traitement ou bénéficiez-vous de soins prescrits médicalement ? ....................................... 7· Etes-vous sous surveillance médicale ?.................. Lesquelles Oui Oui Oui Non Non Non Laquelle Motif(s) Taux Motif(s) Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Motif(s) Date d'arrêt de travail Motif(s) Motif(s)

Passé médical
8· Avez-vous été exempté ou réformé du service militaire pour raison médicale ? ........................................ 9· Avez-vous été pris en charge pour des troubles psychiques ou nerveux (y compris dépression) ?.... 10· Avez-vous eu des lésions ou maladies osseuses, articulaires, musculaires, ligamentaires, tendineuses ou de la colonne vertébrale ?.............................. 11· Avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires, endocriniennes, métaboliques, cancéreuses, mentales, respiratoires, uro-génitales, digestives, der matologiques, neurologiques, infectieuses, parasitaires, du sang, des yeux, des oreilles ? ...... 12· Avez-vous déjà bénéficié d'un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie ? ....................... 13· Avez-vous déjà bénéficié d'un dépistage du sida, de l'hépatite C ? ................................................ 14· Avez-vous été accidenté ? ................................... Motif(s) Oui Oui Non Date(s) Non Lesquelles Oui Non Lesquelles

Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non

Date(s) Motif(s) Date(s) Résultat du test Date(s) Date(s) Nature des blessures Durée de l'arrêt Séquelles

15· Au cours des trois dernières années, avez-vous fait l'objet d'examens sanguins, urinaires, radiologiques ou autres ? ........................................................

Oui

Non

Date(s) Nature Résultat
Joindre les résultats des examens

Votre demande d'adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES Verso à compléter


QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ASSURÉ 2 (suite)
Ce Questionnaire de Santé doit être complété recto verso par la personne à assurer.

N° de proposition obligatoire Réf. : PAREO GC-QS

RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse "OUI, donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter ci-dessous en identifiant la question par le numéro.

Nom

Prénom

Profession

Passé médical (suite)
16· Au cours des cinq dernières années, avez-vous été opéré ?............................................................. 17· Au cours des cinq dernières années, avez-vous fait l'objet d'une hospitalisation de plus de cinq jours ? 18· Au cours des cinq dernières années, avez-vous eu un arrêt de travail de plus de 15 jours ? .............. Oui Oui Oui Non Non Non Motif(s) Date(s) Motif(s) Durée(s) Motif(s) Date début Date fin

Évolution
19· Devez-vous être hospitalisé ou faire l'objet d'une inter vention chirurgicale dans les 12 prochains mois ? .............................................................. Motif(s) Oui Non Date approximative

Complément d'information (merci d'identifier la question)

J'ai bien noté qu'il peut m'être demandé de me soumettre à une visite et à des examens médicaux. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances). Déclaration spéciale non fumeur

Fait à .............................................................., le.................................................. Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"



En cochant cette case, je déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical. Par ailleurs, je m'engage à prévenir l'assureur en cas de modification de l'état de cette déclaration spéciale non fumeur. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance.

Votre demande d'adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l'attention du Médecin Conseil d'ALPTIS ASSURANCES