|
Réalisez jusqu'à 50 % d'économies sur l'assurance de votre prêt !
Notre offre assurance de prêt
Demande de devis
Mieux comprendre
Contacts Nos partenaires
C : COURTAGE
Votre spécialiste en assurance de prêt
Rapport Moral et Financier
Pour un traitement plus rapide de votre dossier, complétez le soigneusement : · Jusqu'à 2 millions d'euros : formalités simplifiées, complétez le questionnaire avec des éléments déclaratifs. · Au-delà de 2 millions d'euros : en plus du questionnaire à compléter, joignez impérativement les pièces demandées. Pour toute question, n'hésitez pas à nous joindre au :
E-mail : ser vice.vip@aig.com
Rapport Moral et Financier
O B L I G A T O I R E POUR LE TRAITEMENT DU DOSSIER
(tout dossier non signé par les parties désignées et non accompagné des pièces justificatives demandées ne pourra être traité)
Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Vous souhaitez vous assurer pour un montant important. Afin de mieux apprécier vos besoins d'assurance, nous vous demandons de bien vouloir remplir ce dossier, et de l'accompagner, le cas échéant, des pièces demandées. 1) Dans tous les cas, quel que soit votre besoin d'assurance, complétez les pages 3 et 4 comportant les renseignements généraux vous concernant. 2) Ensuite, en fonction de la (des) couverture(s) et du montant souhaités : · si le montant à assurer est ) 2 millions d'euros, complétez vousmême les rubriques appropriées et apposez votre signature ; · si le montant à assurer est > 2 millions d'euros, faites compléter et signer les rubriques correspondantes par les intervenants ci-dessous. Couver ture Emprunt Personnel à compléter par l'établissement financier prêteur : Couver ture Emprunts Professionnels à compléter par l'établissement financier prêteur : Couverture Prévoyance Familiale à compléter par l'Assuré : Couverture des Droits de Succession à compléter par un conseiller patrimonial indépendant : Couver ture Homme-Clé à compléter par l'entreprise bénéficiaire : Couver ture Associés à compléter par l'entreprise : LBO / MBO à compléter par l'entreprise et l'établissement financier prêteur : Rubrique 1 Rubrique 2 Rubrique 3 Rubrique 4 Rubrique 5 Rubrique 6 Rubriques 2 et 5
Selon les besoins, il peut y avoir plusieurs rubriques à compléter. Pour chacune des rubriques, quand le montant à assurer est > 2 millions d'euros, la liste des pièces à joindre figure dans un encadré bleu situé à la fin de chaque rubrique. N'hésitez pas à joindre une annexe sur papier libre comportant vos coordonnées, si vous souhaitez appor ter des précisions supplémentaires.
Vous pouvez désormais joindre les ingénieurs conseil du Service VIP : > Par téléphone de 9h00 à 18h00 sans interruption :
> Par fax : 01 49 02 47 83 > Par e-mail : s e r v i c e . v i p @ a i g . c o m > Par courrier : A I G V I E - Service VIP - Tour AIG - 92079 Paris La Défense cedex
INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE France (Alico S.A.) - Tour AIG - 92079 Paris La Défense cedex - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client.
Page 2
Renseignements généraux à compléter obligatoirement
PERSONNE
M. Nom Prénom Mme
À AS S U R E R
Mlle
N° Police :
CAPITAL TOTAL À ASSURER :
SOUS CRIPTEUR
M. Mme Souscripteur Adresse Code Postal Ville Tél. E-mail
S I D I F F É R E N T D E L' AS S U R É
Mlle Société A compléter si le souscripteur est une personne morale Raison sociale Forme juridique : E.U.R.L. Date de création Lien avec l'entreprise bénéficiaire : S.A. Autre S.A.R.L.
COHÉRENCE
E N T R E L' O B J E T D E L' AS S U RA N C E E T L A C L AU S E B É N É F I C I A I R E
l'Etablissement prêteur Rubrique 1 à compléter par l'Etablissement prêteur
Emprunt Personnel (assurer un emprunt personnel) Clause bénéficiaire
Emprunt Professionnel (assurer un emprunt professionnel) Clause bénéficiaire l'Etablissement prêteur Rubrique 2 à compléter par l'Etablissement prêteur
Prévoyance Familiale (protéger sa famille) Clause bénéficiaire les Héritiers Rubrique 3 à compléter par l'Assuré
Couverture des Droits de Succession (payer les droits de succession) Clause bénéficiaire les Héritiers Rubrique 4 à compléter par un conseiller patrimonial indépendant
Homme-Clé (assurer la pérennité de l'entreprise en cas de disparition de l'homme-clé) Clause bénéficiaire l'Entreprise Rubrique 5 à compléter par l'Entreprise
Associés (protéger le capital social de l'entreprise) Clause bénéficiaire le(s) Associé(s) Rubrique 6 à compléter par l'Entreprise
LBO / MBO (rachat d'entreprise) Clause bénéficiaire Clause bénéficiaire l'Etablissement prêteur l'Entreprise Rubriques 2 et 5 à compléter par l'Etablissement prêteur Rubriques 2 et 5 à compléter par l'Entreprise
Page 3
Assurances antérieures et souscriptions simultanées
(Attention : ces éléments sont indispensables à l'établissement du dossier) Reprise à la concurrence
Non Oui, Précisez : C o m p a g n i e détentrice du contrat D a t e de souscription Echéance Conditions d'acceptation M o t i f s de la reprise D u r é e initiale P r i m e annuelle TTC Si OUI, joindre une copie de la police actuellement en cours
Souscriptions simultanées
L e candidat est-il en cours de négociation avec d'autres compagnies d'assurance pour le même ou d ' a u t r e s contrats ? Non Oui, Précisez : 1 Compagnie Montant des capitaux 2 3
Assurances antérieures de l'assuré : Non Oui
Compagnie Montant des garanties décès Montant des garanties invalidité Rente Invalidité (montant) Objet de l'assurance* Durée Date de souscription
(Décès et Invalidité)
Ne pas mentionner les produits de capitalisation et de retraite 1 2 3
* couverture d'emprunt, prévoyance familiale, couver ture des droits de succession, ou autres couvertures décès Je déclare exacts les renseignements mentionnés dans ce rapport moral et financier. Confor mément aux dispositions de l'article L113-8 du Code des Assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de l'assuré entraîne la nullité de l'assurance. Fait à Ap p o r t e u r
Signature
le Personne à assurer
Signature
Souscripteur
si différent de l'assuré
Signature et/ou cachet de l'entreprise
Nom du signataire
Nom et prénom du signataire
Nom et fonction du signataire
Page 4
Renseignements complémentaires
Rubrique 1 : Couver ture Emprunt Personnel PRÊT
PERSONNEL
Montant à assurer : Durée : Montant annuel des remboursements : Taux : %
Montant total du prêt : Date de déblocage des fonds : Type de prêt :
Amor tissa ble In fine, le prêt est-il nanti par des valeurs mobilières de placement ? Non Oui (précisez) % du prêt Relais Autre : Dans le cas d'un crédit bail, précisez le nombre de loyers annuels constituant le capital décès : Dans le cas d'un prêt à caractère revolving, montant maximal envisagé : Dans le cas d'un prêt contracté par 2 personnes ou plus, quel pourcentage de la somme empruntée est à assurer sur chaque tête ? Personne à assurer : % Nom et prénom du co-emprunteur : % Existe-t-il un lien entre le vendeur et l'acheteur ? Non Oui (lequel) Utilisation du prêt : S'agit-il d'un investissement à but locatif ? Oui Non Montant des loyers prévus : La souscription d'un contrat d'assurance décès reposant sur la tête de l'emprunteur a-t-elle été exigée ? Si Non, précisez la raison de la souscription : Année précédente : Salaires et dividendes bruts annuels : Année en cours : Nom et prénom de la personne à assurer Fait à Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites compléter et signer cette rubrique par l'établissement financier prêteur et joignez impérativement : - Une copie du tableau d'amortissement, à défaut l'échéancier provisoire de remboursement validé par l'établissement prêteur. - Les deux derniers avis d'imposition.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
Oui
Non
le Personne à assurer
Signature
Etablissement financier prêteur
Signature et cachet
Nom et fonction du signataire
Page 5
Renseignements complémentaires (suite)
Rubrique 2 : Couver ture Emprunts Professionnels PRÊT
PROFESSIONNEL N°1
Nom de l'entreprise bénéficiaire du prêt : Montant total du prêt : Montant à assurer : Date de déblocage des fonds : Durée : Taux : Nature du prêt : Prêt à remboursement : périodique constant amor tissable In fine, le prêt est-il nanti par des valeurs mobilières de placement ? Non Oui (précisez) Crédit-bail, précisez le nombre de loyers annuels constituant le capital décès : Facilité de trésorerie Autre (Précisez) Relais Utilisation des fonds : Investissement Objet : Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : Année : Année : Année : Si investissement à but locatif, indiquez le montant des loyers prévus : Objet : Nom de la société rachetée : Pourcentage du nombre de parts ou actions rachetées : Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : De la société souscriptrice : De la société rachetée : Année : Année : Année : Année : Année : Année :
% % du prêt
Restructuration de la dette Achat de la société, LBO/MBO, acquisition de société avec création d'une structure de rachat
%
Non
La souscription d'un contrat d'assurance décès reposant sur la tête de l'emprunteur a-t-elle été exigée ? Oui Si Non, précisez la raison de la souscription : La personne à assurer est-elle caution du prêt ? Non Oui (précisez) % Existe-t-il un lien entre le vendeur et l'acheteur Non Oui (précisez) Clause bénéficiaire si autre que l'établissement prêteur : clause bénéficiaire "séquestre" autre Quelle est la fonction de la personne à assurer dans l'entreprise ? depuis Est-elle rémunérée ? Non Oui, précisez son salaire brut annuel actuel : Est-elle détentrice de parts directes ou indirectes au sein de l'entreprise ? Non Oui (précisez) indirecte % directe Nom et prénom de la personne à assurer Fait à Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites compléter et signer cette rubrique par l'établissement financier prêteur et joignez impérativement : - Une copie du tableau d'amortissement ou l'échéancier de loyers validé par l'établissement prêteur. - Le dernier bilan et compte de résultat de l'entreprise bénéficiaire du prêt.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
%
le Personne à assurer
Signature
Etablissement financier prêteur
Signature et cachet
Nom et fonction du signataire
Page 6
Renseignements complémentaires (suite)
Rubrique 2 : Couver ture Emprunts Professionnels (suite) PRÊT
PROFESSIONNEL N°2
Nom de l'entreprise bénéficiaire du prêt : Montant total du prêt : Montant à assurer : Date de déblocage des fonds : Durée : Taux : Nature du prêt : Prêt à remboursement : périodique constant amor tissable In fine, le prêt est-il nanti par des valeurs mobilières de placement ? Non Oui (précisez) Crédit-bail, précisez le nombre de loyers annuels constituant le capital décès : Facilité de trésorerie Autre (Précisez) Relais Utilisation des fonds : Investissement Objet : Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : Année : Année : Année : Si investissement à but locatif, indiquez le montant des loyers prévus : Restructuration de la dette Objet : Achat de la société, LBO/MBO, Nom de la société rachetée : acquisition de société avec création Pourcentage du nombre de parts ou actions rachetées : d'une structure de rachat Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : De la société souscriptrice : De la société rachetée : Année : Année : Année : Année : Année : Année :
% % du prêt
%
Non
La souscription d'un contrat d'assurance décès reposant sur la tête de l'emprunteur a-t-elle été exigée ? Oui Si Non, précisez la raison de la souscription : La personne à assurer est-elle caution du prêt ? Non Oui (précisez) % Existe-t-il un lien entre le vendeur et l'acheteur Non Oui (précisez) Clause bénéficiaire si autre que l'établissement prêteur : clause bénéficiaire "séquestre" autre Quelle est la fonction de la personne à assurer dans l'entreprise ? depuis Est-elle rémunérée ? Non Oui, précisez son salaire brut annuel actuel : Est-elle détentrice de parts directes ou indirectes au sein de l'entreprise ? Non Oui (précisez) indirecte % directe Nom et prénom de la personne à assurer Fait à Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites c o m p l é t e r et signer cette rubrique par l ' é t a b l i s s e m e n t financier prêteur et joignez impérativement : - Une copie du tableau d'amortissement ou l'échéancier de loyers validé par l'établissement prêteur. - Le dernier bilan et compte de résultat de l'entreprise bénéficiaire du prêt.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
%
le Personne à assurer
Signature
Etablissement financier prêteur
Signature et cachet
Nom et fonction du signataire
Page 7
Renseignements complémentaires (suite)
Rubrique 2 : Couver ture Emprunts Professionnels (suite) PRÊT
PROFESSIONNEL N°3
Nom de l'entreprise bénéficiaire du prêt : Montant total du prêt : Montant à assurer : Date de déblocage des fonds : Durée : Taux : Nature du prêt : Prêt à remboursement : périodique constant amor tissable In fine, le prêt est-il nanti par des valeurs mobilières de placement ? Non Oui (précisez) Crédit-bail, précisez le nombre de loyers annuels constituant le capital décès : Facilité de trésorerie Autre (Précisez) Relais Utilisation des fonds : Objet : Investissement Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : Année : Année : Année : Si investissement à but locatif, indiquez le montant des loyers prévus : Restructuration de la dette Objet : Achat de la société, LBO/MBO, Nom de la société rachetée : acquisition de société avec création Pourcentage du nombre de parts ou actions rachetées : d'une structure de rachat Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : De la société souscriptrice : De la société rachetée : Année : Année : Année : Année : Année : Année :
% % du prêt
%
Non
La souscription d'un contrat d'assurance décès reposant sur la tête de l'emprunteur a-t-elle été exigée ? Oui Si Non, précisez la raison de la souscription : La personne à assurer est-elle caution du prêt ? Non Oui (précisez) % Existe-t-il un lien entre le vendeur et l'acheteur Non Oui (précisez) Clause bénéficiaire si autre que l'établissement prêteur : clause bénéficiaire "séquestre" autre Quelle est la fonction de la personne à assurer dans l'entreprise ? depuis Est-elle rémunérée ? Non Oui, précisez son salaire brut annuel actuel : Est-elle détentrice de parts directes ou indirectes au sein de l'entreprise ? Non Oui (précisez) indirecte % directe Nom et prénom de la personne à assurer Fait à Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites c o m p l é t e r et signer cette rubrique par l ' é t a b l i s s e m e n t financier prêteur et joignez impérativement : - Une copie du tableau d'amortissement ou l'échéancier de loyers validé par l'établissement prêteur. - Le dernier bilan et compte de résultat de l'entreprise bénéficiaire du prêt.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
%
le Personne à assurer
Signature
Etablissement financier prêteur
Signature et cachet
Nom et fonction du signataire
Page 8
Renseignements complémentaires (suite)
Rubrique 3 : Couver ture Prévoyance Familiale
Montant du capital à assurer Mode de calcul du capital à assurer Salaires et dividendes bruts annuels de l'assuré : Année en cours Autres éléments pris en considération et mode de calcul Année précédente
Bénéficiaires Nom et prénom de la personne à assurer Fait à le Personne à assurer
Signature
Pour tout dossier > 2 millions d'euros, joindre impérativement les deux der niers avis d'imposition (ou déclarations de revenus) et justificatifs des autres revenus du travail.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
Rubrique 4 : Couver ture des Droits de Succession
Montant à assurer Situation de Famille : Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Régime matrimonial : Dispositions testamentaires : Non Oui Une donation partage a-t-elle été effectuée ? Non Oui (précisez) Divorcé(e) Veuf(ve)
Evaluation du Patrimoine personnel : Rédigez le descriptif des éléments du patrimoine personnel sur papier libre Rédigez le descriptif de la valorisation des biens professionnels sur papier libre Actif Net : Passif Net : Bénéficiaires de la succession : Nom(s), prénom(s) et date de naissance
Qualité (par exemple : conjoint, enfant...)
1 2 3 4 5 6
Répartition du capital successoral versé entre les bénéficiaires Montant des droits de succession correspondants
1 2 3 4 5 6
Nom et prénom de la personne à assurer Fait à le Personne à assurer
Signature
Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites compléter et signer cette rubrique par un conseiller patrimonial indépendant et joignez impérativement un bilan patrimonial, une copie de la déclaration ISF, les éléments relatifs à la valorisation de l'entreprise et tous autres éléments justicatifs de l'année en cours.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
Conseil patrimonial indépendant
Signature
Nom et fonction du signataire
Page 9
Renseignements complémentaires (suite)
Rubrique 5 : Couver ture Homme-Clé ENTREPRISE
BÉNÉFICIAIRE
Forme juridique : N° SIREN Secteur d'activité : Date de création Raison sociale Adresse de la société
Trois dernières années Chif fre d'Affaires Masse salariale Résultat courant avant impôt Résultat net
PERSONNE
À AS S U R E R
%
Date d'entrée dans l'entreprise Contribution réelle au chiffre d'affaires de l'entreprise Activité dans l'entreprise Depuis quand ? Est-elle titulaire d'un contrat à durée déterminée ? Non Oui Si oui, date d'expiration : Est-elle détentrice de parts, etc. ? Non Oui Si oui, quel pourcentage du capital détient-elle ? Rémunération Salaire brut annuel Primes et bonus Dividendes Autres Année en cours Année précédente
Montant à assurer Qui a décidé la souscription du contrat d'assurance ? Le Conseil d'administration ou l'assemblée générale (joindre copie du PV.) . l'Assuré Un établissement financier Un juriste, expert-comptable Une société de capital-risque Autre Existe-t-il d'autres contrats homme-clé au sein de l'entreprise ? Non Oui (combien et pour quel montant global ?) Comment le capital à assurer a-t-il été déterminé (précisez également les paramètres utilisés et le mode de calcul)
Nom et prénom de la personne à assurer Fait à Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites compléter et signer cette rubrique par l'entreprise bénéficiaire et joignez impérativement une copie : - des bilans, des comptes de résultat et des annexes des 3 dernières années. - des 2 derniers avis d'imposition. - des justificatifs d'autres éléments pris en considération (ex : Business Plan dans le cadre des start-up). - des statuts de la société nouvellement créée. - extrait Kbis.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
le Personne à assurer
Signature
E n t re p r i s e
Signature et cachet de l'entreprise
Nom et fonction du signataire
Page 10
Renseignements complémentaires (suite)
Rubrique 6 : Couver ture Associés
Montant à assurer : Date de création de la société : Raison sociale : Adresse de la société: Pourcentage du capital détenu par la personne à assurer : Existe-t-il un pacte d'associés ? Oui Non Nom et prénoms des associés bénéficiaires
For me juridique :
SARL
SCP
Autre
%
Nombre d'associés dans l'entreprise :
Pourcentage de capital détenu
Personne à assurer OUI / NON Si NON, précisez...
Valorisation de l'entreprise et des parts détenues (préciser comment la valorisation de l'entreprise a été réalisée : paramètres et mode de calcul)
Résultat courant avant impôt des 3 dernières années : Année : Année : Année : Y a-t-il d'autres contrats Associés ? - en vigueur ? Oui Date(s) de souscription : Compagnie(s) : Nom et prénom de la personne à assurer Fait à Pour tout dossier > 2 millions d'euros, faites compléter et signer cette rubrique par l'entreprise et joignez impérativement une copie : - des bilans, des comptes de résultats et des annexes des 3 dernières années - des statuts à jour. - du Kbis à jour. - du pacte d'associés.
Attention : en fonction de l'importance des capitaux et des éléments déjà fournis, l'assureur se réserve la possibilité de demander des justificatifs complémentaires.
Non - en cours de souscription ? Oui Non Montant(s) : Durée(s) :
le Personne à assurer
Signature
E n t re p r i s e
Signature et cachet de l'entreprise
Nom et fonction du signataire
Page 11
L a solidité financière du 1er réseau mondial d'assurances
Fondé en 1919 à Shanghaï, le Groupe AIG est aujourd'hui le premier réseau mondial d'assurances avec plus de 86 000 salariés et une présence dans plus de 130 pays. Sa capitalisation boursière le situe au 8ème rang des entreprises mondiales, tous secteurs d'activité confondus*. Spécialiste de la prévoyance décès, pionnière de l'approche tarifaire non-fumeur, AIG VIE est présente sur le marché français depuis plus de 30 ans.
*The Business Week Global, 26/07/2004
Tour AIG, Paris La Défense
AIG VIE France (ALICO S.A.) - Tour AIG - 92079 Paris-La-Défense Cedex S.A. au capital de 45 734 705 , régie par le Code des Assurances R.C.S. Nanter re B 722 092 368
QFIN0305FR_RMF
|