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C : COURTAGE
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QUESTIONN AIRE DE SANTÉ (QS)
Tour AIG - TSA 22 222 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX N° de Po l i c e
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ATTENTION : CES DÉCLARATIONS VOUS ENGAGENT ! No us v ou s r em e rc i on s d e c o mp lét er c e d oc u me nt at t en t iv e men t pour p er m e t t r e une ac c ept at i on p l u s rapi de d e vo t r e d os s i er. M er c i d e r é p o n d r e l i s i b l e m e n t e t av e c l a p l u s g r a nd e e x a c t i t u d e à t o u t e s l e s q u e s t i o n s p o s é e s , e t d e c o m p l é t e r i m p ér at iv ement la par t ie dr oi t e lo r s qu' u ne p r éc i s i on es t s o uha i té e.
1 a) NOM et Pr énom (suivi s'il y a lieu du nom de jeune fille)
b) Date de naissance Profession actuelle et antérieure : NON OUI Si OU I, me rci de pr éc is er im pér at ive ment : auprès de quelle(s) Compagnie(s) ? date : motif de la restriction : b) Etes-vous titulaire d'autres contrats d'assurance décès ou invalidité ? auprès de quelle(s) Compagnie(s) ? total des capitaux assurés : lesquels ? (voir les questionnaires à compléter) but : où (pays, villes) ? fréquence : quand : régulière au cours des 12 prochains mois cl bière cl cigares motif : jusqu'à quand ? a péritif cl pipes occasionnelle futur alcool cl professionnel tourisme, loisirs date de souscription : décision :
2 a) Avez-vous soumis une ou plusieurs propositions d'assurance vie qui
ont été refusées, ajour nées, surprimées, acceptées avec restriction ou qui sont en attente d'acceptation ?
3 a) Spor ts pratiqués (y compris aviation) :
b) Envisagez-vous de vous déplacer, de séjourner, ou de résider hors d'Europe (UE, AELE), Amérique du Nord, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Hong-Kong, Singapour ?
4 a) Consommez-vous des boissons alcoolisées (quantité par jour ) ?
b) Fumez-vous ou avez-vous fumé (quantité par jour) ? c) Faites-vous ou avez-vous fait usage de stupéfiants (drogues) ?
vin
cigarettes date d'arrêt éventuel : lesquels ?
5 Pour les personnes de sexe fém in in :
a) Grossesses antérieures ? b) Êtes-vous enceinte ? c) Prenez-vous des anticonceptionnels ? d) Avez-vous effectué une mammographie au cours des cinq der nières années ? combien ? complications éventuelles : de combien de mois ? complications éventuelles : lesquels ? date : résultat :
6 a) Veuillez-nous indiquer votre taille et poids :
b) Avez-vous perdu du poids au cours des 12 derniers mois ? c) Cette perte de poids est-elle intentionnelle ?
Taille combien de kg : motif :
cm
Poids
kg
7 a) Veuillez-nous indiquer votre tension artérielle habituelle :
b) Est-elle traitée ?
tension artérielle habituelle depuis quand ? total pourquoi ? quand ? pourquoi ? motif : taux : quand ? pourquoi ? par tiel
/ chif fres avant traitement : depuis : durée :
/
8 a) Vous trouvez-vous en arrêt de travail ?
b) Avez-vous été, durant les 5 dernières années, incapable de travailler pendant plus de 3 semaines consécutives ou non ? c) Etes-vous bénéficiaire d'une rente d'invalidité ? Civile Militaire
depuis quand ?
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Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ?
10 a) Suivez-vous un traitement médical ou recevez-vous des soins
médicaux (y compris traitement contre la stérilité) ?
le(s)quel(s) ?
pourquoi ? depuis quand ? b) Avez-vous été au cours des 5 dernières années, traité pendant plus de 3 semaines ? pourquoi ? traitement : dates de début : résultat : c) Avez-vous subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une transfusion sanguine ? pourquoi ? quand ? résultat : d) Avez-vous déjà bénéficié ou bénéficiez-vous de l'exonération du ticket modérateur ? date : pourquoi ? durée du traitement : et de fin de traitement :
AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B 722 092 368 - Tour AIG, 92079 Paris La Défense Cedex.
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N O M et P r éno m de la per s on n e à as s u r er :
NON OUI Si OUI , mer ci de pr éc is er im pér at ive ment :
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Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections ou l'un des symptômes suivants : a) Tuberculose, paludisme, amibiase, maladies sexuellement transmissibles ou infection conséquence d'une immuno-déficience acquise (SIDA) o u t o ut e aut re malad ie inf ec t ieu se ou para si t a i re ? b) Diabète, hypercholestérolémie, goutte, af fection de la thyroïde (goitre) o u t o u t e a u t r e a t t e i n t e d u s ys t è m e e n d o c r i n i e n o u d u m é t a b o l i s m e ? c) Anémie, anomalie de la coagulation, de la moelle osseuse, leucémie o u t o u t e a u t re m a l a d i e d u s a n g ? d) Stress, anxiété, sur menage, névrose, dépression, psychose, tentative de suicide ou t out e au t re a t t ei nt e ps yc hi at r i q ue ? e) Paralysie, accident vasculaire cérébral, épilepsie, sclérose en plaques, sciatique, o u to u t e a u t re ma la d i e d u syst èm e n e r v e ux o u de s m u s cl e s ? f) Surdité, enrouement, troubles de la vue o u t ou t e a ut r e maladie de l ' o rei ll e, du nez, de la go rg e ou d e l'oe il ? g) Malfor ma tion ou souffle cardiaque, oedème, douleur thoracique, palpitations, ar térite, varices, hyper tension artérielle, angine de poitrine, maladie coronarienne, infarctus du myocarde, troubles du rythme o u t o ut e aut re mal adi e de l'ap pa rei l c ard i o- vas c ul a ir e ? h) Bronchite chronique, asthme, emphysème, tuberculose o u t o ut e aut re m a l a d i e d e l ' a p p a re i l r e s p i ra t o i re ? i) Hémor ragie digestive, troubles de l'oesophage, de l'estomac, de l'intestin, du côlon ou du rectum, af fections du foie (hépatite, cir rhose), de la vésicule ou du pancréas, her nie ou t ou t e aut re mal adie de l 'a p p a r e i l d i g e s t i f o u a t t e i n t e d e l' a b d o m e n ? j) Albuminurie, af fections des reins, des voies urinaires (coliques néphrétiques, cystite), des organes génitaux ou tou te aut re maladie de l ' a p p a r e i l u ro g é n i t a l ? k) Psoriasis, kyste ou t o ut e au t re maladie de la peau ? l) Ostéoporose, lumbago, her nie discale, ar throse, douleurs dorsales o u t o u t e a u t re m a l a d i e d e s o s o u d e s a r t i c u l a t i o n s ? m) Tumeur o u t o ut e aut re ma lad ie ou i nf i r m it é non ci t ée pl us haut ?
Pr éc i ser l' af fec t io n ou l e s ym pt ôme , lo c al i s at io n , m o t i f, date, dur ée, date d e g u é ri s o n , s é q u e l l e s é v e n t u e l l e s
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Avez-vous été accidenté ?
quand ? séquelles éventuelles :
nature des blessures :
13a) Avez-vous été opéré ou hospitalisé ?
( c o mm uni qu er l es c om pte s ren du s o pé rat o i r es et hi st olo gi qu es de s i n t e r v e n t i o n s ré a l i s é e s o u d u c o m p t e - re n d u d ' h o s p i t a l i s a t i o n )
quand ? durée : pourquoi ?
b) Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir une intervention chirurgicale ?
quand ? pourquoi ? Nature de(s) l'examen(s) :
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Vous a-t-on fait au cours des 5 dernières années (sauf examens réalisés pour cette proposition d'assurance) : un électrocardiogramme, une radiographie du thorax, une analyse de sang, un test de dépistage de la séropositivité (HIV, hépatite), ou une analyse des urines ? (Joindre le résultat des examens anormaux)
Motif : Date(s) : Résultats :
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Avez-vous été soumis à d'autres investigations au cours des cinq der nières années : endoscopie, électroencéphalogramme, échographie, scanner, scintigraphie, ar tériographie, ECG d'effort, IRM, enregistrement polysomnographique. (J o i n d r e l e ré s u l t a t d e s e x a m e n s d a n s t o u s l e s c a s ) Quel est votre médecin habituel (nom et adresse) ?
Nature de(s) l'examen(s) : Motif : Date(s) : Résultats :
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Avez-vous autre chose à déclarer ?
Je soussigné certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n'avoir rien dissimulé. J'autorise les médecins et les autres personnes inter rogées par la société à donner confidentiellement à son ser vice médical les renseignements demandés en relation avec le contrat d'assurance. Fait à , Le
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Signature du médecin (uniquement en cas d'examen médical) :
Signature de la personne à assurer :
Toute r éti ce nce ou fauss e décl ar ati on i nt e nt io nn el l e cha n gea nt l 'o bj et du r is qu e o u e n d im inua n t l 'o pi n i on p o ur AIG VIE (ALICO S.A.) e nt raîne la nul li té de l 'a ss ur ance (ar t. L. 113- 8 du Code des A s s u r ances)
INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE (Alico S.A.) - Tour AIG - TSA 22 222 - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client.