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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SENIOR
SUPER NOVATERM CREDIT
N om : Prénom : NON OUI

Veuillez répondre en cochant les cases correspondantes à chacune des 5 questions ci-après :

1

Avez-vous été hospitalisé plus de 8 jours (consécutifs ou non) au cours des 5 dernières années ?

2

Devez-vous être hospitalisé ou subir des examens médicaux au cours des 6 prochains mois ?

3

Avez-vous été soumis, au cours des 5 dernières années, ou êtes-vous soumis à un traitement pour une affection : cancéreuse, neurologique, psychyatrique, métabolique (diabète ou hyperlipidémie), urinaire, pulmonaire, ostéo articulaire, rhumatismale, musculaire, cardio-vasculaire, digestive ou résultant d'une immuno déficience acquise ?

4

Etes-vous en rééducation ou recevez-vous, plus d'une fois par mois, des soins médicaux à domicile ou à l'hôpital ?

5

Etes-vous ou avez-vous été pensionné pour une invalidité d'un taux supérieur à 10% ?

Veuillez également indiquer votre taille

cm, votre poids

kg, puis faire la différence entre ces deux chiffres :

Notez bien : Si vous avez dû cocher une case OUI à l'une ou l'autre de ces questions ou que la différence "taille-poids" n'est pas comprise entre 80 et 120, vous devez systématiquement remplir le QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (pages 1 et 2) détaillé ci-joint. Le cas échéant, des formalités complémentaires pour ront vous être demandées ensuite par AIG VIE France.

Signature de la personne à assurer

Fait à le

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INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE France (Alico S.A.) - Tour AIG - 92079 Paris La Défense cedex - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client.

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