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Tour AIG - TSA 22 222 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX Téléphone 01 49 02 40 00 Téléfax 01 49 02 42 11
C: COURTAGE 17 villa du Petit Parc 84000 CRETEIL
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E X A M E N M É D IC A L
L e m é d e c i n e s t p r i é d e r é p o n d r e à t o u t e s l e s q u e s t i o n s , d e c o m m e n t e r l e s é ve n t u e l l e s a n o m a l i e s c o n s t a t é e s , e t d e s i g n e r l e pr é s e n t e x a m en . REMARQUE : le médecin examinateur est prié de vérifier l'identité du proposant.
NOM et Prénom de la per so nne à a ss urer Pièce d'identité N° NON OUI quand ? pour quelles pathologies ? Si OU I, me rci de pr éc is er im pér at ive ment :
18 Avez-vous déjà soigné la personne à assurer ?
19 CONSTITUTION
a) Taille b) Poids c) Périmètre du thorax d) Circonférence de l'abdomen cm (résultat de la mensuration) kg (résultat de la pesée) cm en inspiration cm cm en expiration
20 GÉNÉRALITÉS
a) Existe-t-il des anomalies congénitales et de croissance ? b) Y a-t-il des difformités ou des malformations (thorax, colonne vertébrale, membres, etc...) ? lesquelles ? lesquelles ?
21 HABITUDES
a) Les occupations ou les habitudes de la personne à assurer peuvent-elles nuire à sa santé ? b) Y a-t-il des signes suggérant une consommation d'alcool excessive, des indices d'abus de tabac, de médicaments ou d'usage de stupéfiants ? lesquelles ? lesquels ?
22 SYSTÈME ENDOCRINIEN ET MÉTABO LISME
Votre examen met-il en évidence une anomalie ? laquelle ?
23 PSYCHIATRIE
Y a-t-il des troubles du comportement ou des signes pouvant évoquer une affection psychiatrique ? lesquels ?
24 SYSTÈME NERVEUX ET MUSCLES
Constatez-vous une symptomatologie évocatrice d'une atteinte du système nerveux ou d'une myopathie ? laquelle ?
25 ORGANES SENSITIFS
a) Y a-t-il une affection de l'appareil auditif ? Y a-t-il une baisse de l'acuité auditive ? b) Y a-t-il une affection des yeux ? Nécessite-t-elle une correction ? laquelle ? degré : laquelle ? avant correction: OD après correction: OD OG OG avec avec dioptries dioptries D. : D. : G. : G. :
26 APPAREIL CARDIO -VASCULAIRE
a) L'aire cardiaque est-elle agrandie (à l'examen) ? b) Troubles du rythme ? c) Constatez-vous une anomalie des bruits du coeur ? d) Entendez-vous un souffle cardiaque ? impor tance ? lesquels ? laquelle ? systolique où ? comment se propage-t-il ? le souffle est-il organique ? diagnostic : e) Existe-t-il une anomalie du pouls radial, carotidien, tibial postérieur ou pédieux ? fémoral, siège : cause : impor tance : f) Troubles du système veineux, oedème, troubles trophiques ? lesquels ? impor tance : droit gauche oui ir radiation ? non diastolique intensité :
AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B 722 092 368 - Tour AIG, 92079 Paris La Défense Cedex.
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N o m e t p r é n o m d e l a p e r s o n n e à a s su r e r : NON OUI
s y s t ol i q ue depuis quand ? systolique Si OU I, me rc i de pr éc is er i mpér at iv ement : d i a s t o l iq u e
27 TENSION ARTÉRIEL LE :
Est-elle traitée ? Contrôle éventuel :
- Si les chiffres tensionnels sont supérieurs à 13,7/8,7, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen après repos. diastolique
28 POULS
Fréquence du pouls : - Si fréquence inférieure à 60 ou supérieure à 90, veuillez effectuer un contrôle en fin d'examen. Résultat : /mn
29 APPAREIL RESPIRATOIRE
a) Votre examen met-il en évidence une anomalie ? b) Examen radiologique (déjà réalisé) ? laquelle ? date : résultat ?
30 APPAREIL DIGESTIF
a) La langue, le pharynx et les amygdales ont-ils un aspect pathologique ? b) La palpation de l'abdomen décèle-t-elle un état pathologique ? c) Le foie est-il agrandi ? d) La rate est-elle agrandie ? e) Y a-t-il une hernie, une éventration ? lequel ? lequel ?
de combien de cm ? palpable sur siège : cm
consistance cause : bilatérale : non oui
31 APPAREIL UROGÉNITA L
a) Y a-t-il des indices d'une affection des organes génitaux ou des seins b) Examen de l'urine (obligatoire) albumine sucre sang pus lesquels ? dosage éventuel : dosage éventuel : g/l g/l autres substances anormales
(l'urine doit être émise chez le médecin)
32 PEAU
Y a-t-il une affection cutanée ou des phanères ? laquelle ?
33 G ANGLIONS LYMPHATIQUES
Y a-t-il une augmentation du volume des ganglions lymphatiques ? siège ? origine :
34 OS, ARTICULATIONS ET TISSU CONJONCTIF
Votre examen met-il en évidence un état pathologique ? lequel ?
35 CO NCLUSION
a) Estimez-vous que le pronostic vital de cette personne est altéré ? b) Faites-vous des réserves sur les risques d'invalidité totale ou par tielle ou d'incapacité de travail ? c) Remarques spéciales et suggestions :
Important : la société invite le médecin à s'abstenir, à l'égard de la personne à assurer ou du courtier, de toute remarque qui pourrait faire préjuger de la décision de l'assureur.
Fait à
, Le
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Cachet du médecin-examinateur
Signature du médecin-examinateur :
Veuillez SVP adresser directement ce rapp or t et la note de vos honoraires * (à concur rence du plafond de la Compagnie), accompagnés impérat ivement de la proposition d'assurance complétée et signée par l'assuré, sous pli confidentiel au : SERVICE MEDICAL - AIG VIE - To ur A.I.G. - TSA 22 222 - 92919 PA RIS LA D EFENSE CEDEX
* L e s h o n o ra ire s n e ser o n t r e m b o u rsé s qu 'à ré ce p t i o n d e s d o cu m e n t s p r é ci t é s. INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE (Alico S.A.) - Tour AIG - TSA 22 222 - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client.