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DÉCLARATION DE SANTÉ

A compléter par les assurés âgés de : · moi ns de 45 a ns, s'assurant pour un capital compris entre 15 000 et 200 000 · 45 ans à 55 ans, s'assurant pour un capital compris entre 15 000 et 75 000 · 56 à 65 ans, s'assurant pour un capital compris entre 15 000 et 30 000

Je soussigné(e) (NOM, Pré no m ) : déclare : · Ne pas avoir été pendant plus de 3 semaines (consécutives ou non), au cours des 5 dernières années, et/ou ne pas être actuellement sur prescription médicale : - En arrêt de travail total ou partiel - Soumis(e) à un traitement pour une affection : cancéreuse, neurologique, psychiatrique, métabolique (diabète ou hyperlipidémie), urinaire, pulmonaire, ostéo-ar ticulaire, rhumatismale, musculaire, cardio-vasculaire, digestive ou résultant d'une immuno-déficience acquise.

· · · · · ·

Ne pas avoir été hospitalisé(e) plus de 8 jours (consécutifs ou non) au cours des 5 dernières années (hormis : mater nité, appendicite, opération des amygdales, végétations ou varices des membres inférieurs). Ne pas devoir être hospitalisé(e) ou subir des examens médicaux. Ne pas bénéficier d'une pension (ou carte) d'invalide civil ou militaire. Ne pas devoir séjourner à titre professionnel hors d'Europe (UE, AELE), Amérique du Nord, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Hong-Kong, Singapour. Ne pas pratiquer de sports aériens ou de sports de compétition. Que la différence entre ma taille en cm et mon poids en kg est comprise entre 80 et 120.

Fait à Le
20

Signature de la personne à assurer


No tez b ie n : S i vo u s n e p o u vez p a s s ig n e r ce tte d écl a rat i o n , vo u s d evez sy sté m a t i q u e m e n t re m p l i r le QUESTIONNAIRE DE SANTÉ d é t a i l l é ci - j o i n t . L e ca s é ché a n t, d e s fo r m a l i t é s c o m p l é m e n t a i re s p o u r r o n t vo u s ê t re d em a nd é e s e n sui te p ar AIG VIE.

INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE (Alico S.A.) - Tour AIG - TSA 22 222 - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client. AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B 722 092 368 - Tour AIG, 92079 Paris La Défense Cedex.



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