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C : COURTAGE
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Tour AIG - TSA 22 222 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX
52130 C: COURTAGE 17 villa du Petit Parc 84000 CRETEIL
DÉCLARATION DE SANTÉ SENIOR
A compléter par les assurés âgés de 66 ans à 80 ans s'assurant pour un capital compris entre 7 500 et 30 000
Je soussigné(e) (NOM, Pré no m ) : déclare : · N e pas avoir été hospitalisé(e) 5 dernières années.
plus
de
8
jours
(consécutifs
ou
non)
au
cours
des
· ·
Ne pas devoir être hospitalisé(e) ou subir des examens médicaux au cours des 6 prochains mois. Ne pas avoir été soumis(e), au cours des 5 dernières années, ou être soumis(e) à un traitement pour une af fection : cancéreuse, neurologique, psychiatrique, métabolique (diabète ou hyperlipidémie), urinaire, pulmonaire, ostéo articulaire, rhumatismale, musculaire, cardio-vasculaire, digestive ou résultant d'une immuno déficience acquise. Ne pas être en rééducation ou recevoir, plus d'une fois par mois, des soins médicaux à domicile ou à l'hôpital. Ne pas être ou avoir été pensionné(e) pour une invalidité d'un taux supérieur à 10%. Que la différence entre ma taille en cm et mon poids en kg est comprise entre 80 et 120.
· · ·
Fait à Le
20
Signature de la personne à assurer
No tez b ie n : S i vo u s n e p o u vez p a s s ig n e r ce tte d écl a rat i o n , vo u s d evez sy sté m a t i q u e m e n t re m p l i r le QUESTIONNAIRE DE SANTÉ d é t a i l l é ci - j o i n t . L e ca s é ché a n t, d e s fo r m a l i t é s c o m p l é m e n t a i re s p o u r r o n t vo u s ê t re d em a nd é e s e n sui te p ar AIG VIE.
INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE (Alico S.A.) - Tour AIG - TSA 22 222 - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client. AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B 722 092 368 - Tour AIG, 92079 Paris La Défense Cedex.
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