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C : COURTAGE
Votre spécialiste en assurance de prêt
Proposition d'assurance individuelle emprunteur
Cadre réservé à la Compagnie
Code Courtier : E-mail :
52130
C: COURTAGE 17 villa du Petit Parc Cachet C Courtier 84000 du RETEIL
2ème Assuré : (le cas échéant) M. Mme Mlle NOM Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Situation de famille : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Pacsé(e) Profession actuelle Secteur d'activité Adresse personnelle Code postal Ville Tél. Tél mobile E-mail
PERSONNE(S) A ASSURER
1er Assuré : M. NOM Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Situation de famille : Profession actuelle Secteur d'activité Adresse personnelle Code postal Tél. E-mail Mme Mlle
Marié(e) Veuf(ve)
Célibataire Concubin(e)
Divorcé(e) Pacsé(e)
Ville Tél mobile
SOUSCRIPTEUR(S)
Chaque Assuré est souscripteur de son propre contrat Autre pour les deux Assurés : Adresse Ville 1er Assuré 2ème Assuré Code postal Tél.
CARACTERISTIQUES DE L'EMPRUNT
Prêts à assurer () 1 2 3 4 CAPITAL TOTAL = Taux d'intérêt % % % %
Le solde éventuel aux héritiers de l'Assuré(e). Pour un autre bénéficiaire, complétez la Clause bénéficiaire de la page suivante.
Durée (ans)
Type dont différé (ans) Amortissable In fine Autre
Bénéficiaire acceptant / Organisme prêteur Nom et adresse complète
CARACTÉRISTIQUES DE L'ASSURANCE
Quotité
(% du capital total) 100% par assuré
C ochez l' option choi sie : C hoix des gar ant ies de la For m ule S ur - m esur e
Formule de Base
Pack Avantage
Formule Sur-mesure
I PT Oui
IJ Oui
Franchise : 30j 60j 90j
EXO Oui
1er Assuré
%
2ème Assuré
%
Voir descriptif des options page 2
Oui Oui
Franchise : 30j 60j 90j
Oui
Date d'effet souhaitée
20
Pack avantage : pour les prêts personnalisés, indiquer le montant d'IJ. 1er assuré :
; 2ème assuré :
Cadre réservé à la Compagnie
DÉCLARATION NON-FUMEUR (à signer impérativement pour bénéficier du tarif non-fumeur) Je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir dû arrêter de fumer suite à la demande expresse du corps médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance. 20 20 Fait à Le Fait à Le
Signature du 1er Assuré Signature du 2ème Assuré
Proposition SNC - Page 1/2
INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au t r a i t e m e n t de votre demande. E l l e s pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, l a gestion et l'exécution du contrat. Vo u s pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE (Alico S.A.) - Tour AIG - TSA 22 222 - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client. AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B 722 092 368 - Tour AIG, 92079 Paris La Défense Cedex.
Proposition d'assurance individuelle emprunteur (suite)
1er Ass uré : NOM et prénom 2ème Assuré : NOM et prénom
Tour AIG - TSA 22 222 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX
DESCRIPTIF DES OPTIONS
FORMULE DE BASE
· Décès · Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA)
FORMULE SUR-MESURE
Souscription jusqu'à 80 ans Jusqu'à 64 ans inclus
PACK AVANTAGE
Formule de Base + toutes les garanties incluses :
Formule de Base + une ou plusieurs garanties à choisir :
· Invalidité Permanente et Totale (IPT) : max. 2,5 M. · Indemnité Journalière en cas d'Incapacité Temporaire Totale (IJ) :
Max. 350 / j ; Franchise au choix : 30 j ou 60 j ou 90 j Totale (EXO) : Franchise de 90 j
· · ·
Invalidité Permanente et Totale (IPT) : max. 2,5 M Indemnité Journalière en cas d'Incapacité Temporaire Totale (IJ) : Max. 350 / j ; Franchise de 90 j Exonération du paiement des primes en cas d'Incapacité Temporaire Totale (EXO) : Franchise de 90 j
Souscription jusqu'à 64 ans
· Exonération du paiement des primes en cas d'Incapacité Temporaire
Souscription jusqu'à 64 ans
Le détail des garanties est précisé dans les Conditions Générales du contrat.
PRIME
F RA C T I ONN E M E NT Annuel 1er Assuré 2ème Assuré
Frais de fractionnement : Sem. 2% - Trim. 3% - Mens. 4%
(1)
MODE DE PAIEMENT Mensuel (1) Prélèvement automatique Chèque à l'ordre d'AIG VIE
SNC_LIASSE1006 - Renvoyez l'original à AIG VIE et conservez une copie pour l'Intermédiaire et une pour le souscripteur
Semestriel
Trimestriel (1)
Prélèvement automatique uniquement
N'oubliez pas de joindre un RIB par souscripteur, sinon les primes des 2 assurés seront prélevées sur le même compte.
CLAUSES BENEFICIAIRE Super Novaterm Crédit
CLAUSE NANTISSEMENT Le conjoint, à défaut les héritiers de l'assuré Nantissement au profit de l'organisme prêteur (Précisez le nom et l'adresse complète) : CLAUSE SEQUESTRE Le conjoint, à défaut les héritiers de l'assuré Les sommes exigibles seront versées entre les mains de Maître (Précisez le nom et l'adresse du notaire) : L'Assureur étant entièrement, valablement et définitivement libéré par ledit versement. AUTRE :
SOUSCRIPTION
Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Super Novaterm Crédit (réf. CGS NC05) valant notice d'information, comportant notamment le modèle de la lettre de renonciation. Je déclare en outre exacts les renseignements mentionnés dans cette proposition d'assurance et dans la déclaration de santé ou le questionnaire de santé qui la complète. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l'assurance (Art. L.113-8 du Code des Assurances). L'assurance prend effet après la signature des Conditions Particulières par chacune des parties et l'encaissement de la première prime par AIG VIE. Da n s l e c a d r e d ' u n e s o u s c r i p t i o n p o u r 2 a s s u r é s , d e u x c o n t r a t s i n d i v i d u e l s d i s t i n c t s s e r o n t é m i s . 20 Fait à Le Signature du 1er Assuré Signature du 2ème Assuré Signature du souscripteur (si différent des assurés) et cachet pour les entreprises Signature de l'intermédiaire
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INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au t r a i t e m e n t de votre demande. E l l e s pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, l a gestion et l'exécution du contrat. Vo u s pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE (Alico S.A.) - Tour AIG - TSA 22 222 - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client. AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre B 722 092 368 - Tour AIG, 92079 Paris La Défense Cedex.