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C : COURTAGE
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Demande de Souscription AIG Jeune Emprunteur
Tour A.I.G. - 92079 Paris La Défense Cedex
Code courtier
52130
CONTRAT
Référence AIG VIE France :
C : COURTAGE 17 villa duc Petit Parc - 94000 CRETEIL
Cachet du Courtier
PERSONNE A ASSURER
M. Nom Date de naissance Situation de famille : Profession actuelle Adresse personnelle Code postal Ville Tél. Marié(e) Mme Prénom Lieu de naissance Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Secteur d'activité Mlle Nom de jeune fille Nationalité Concubin(e) Pacsé(e)
SOUSCRIPTEUR SI CE N'EST PAS L'ASSURÉ
Adresse Code postal Ville Tél.
BENEFICIAIRE ACCEPTANT
L'organisme prêteur (préciser le nom et l'adresse complète) Banque Le solde éventuel aux héritiers de l'Assuré(e) Guichet
A PHOTOCOPIER EN 2 EXEMPLAIRES - Destinataires : 1er exemplaire à AIG VIE France - 2ème exemplaire à l'Intermédiaire - 3ème exemplaire au Proposant
JEUNE_EMPRUNTEUR_0105P2 -
GARANTIES (DC, PTIA, IPT2, EXO ET IJ franchise 90 jours)
Capital total à assurer Prêt n°1 : Capital à assurer Prêt n°2 : Capital à assurer Prêt n°3 : Capital à assurer Date d'effet souhaitée : Taux d'intérêt : Taux d'intérêt : Taux d'intérêt : % % % Durée Durée Durée ans ans ans 20 Type de prêt : Type de prêt : Type de prêt : Amor tissable Amor tissable Amor tissable In Fine In Fine In Fine Autre Autre Autre
TARIF
NON-FUMEUR (1) FUMEUR Prime annuelle :
(1) Veuillez compléter la déclaration ci-contre
DECLARATION SPECIALE NON-FUMEUR
· Je soussigné déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. · Je déclare également que je n'ai pas dû arrêter de fumer suite Signature de la personne à assurer à la demande expresse du corps médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance. Fait à le 20
PRIME
FRACTIONNEMENT : MODE DE PAIEMENT : ANNUEL SEMESTRIEL (Prime annuelle x 0,51) TRIMESTRIEL (Prime annuelle x 0,26) Prélèvement automatique MENSUEL (Prime annuelle x 0,08834)
X
DECLARATION DE SANTÉ
Je soussigné(e)
(nom, prénom )
Notez bien, si vous ne pouvez pas signer cette déclaration, vous devez contacter votre intermédiaire
Ne pas avoir été hospitalisé(e) plus de 10 jours (consécutifs ou non) au cours des 5 dernières années (hormis : maternité, appendicite, opération des amygdales, végétations ou varices des membres inférieurs). Ne pas devoir être hospitalisé(e) ou subir des examens médicaux. . Ne pas bénéficier d'une pension (ou carte) d'invalide civil ou militaire. . Ne pas devoir séjourner à titre professionnel hors d'Europe (Union Européenne, Association Européenne de Libre Echange), Amérique du Nord, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Hong-Kong, Singapour. Ne pas pratiquer de sports aériens ou de spor ts de compétition. Que la différence entre ma taille en cm et mon poids en kg est comprise entre 80 et 120.
déclare : Ne pas être actuellement ou avoir été au cours des 5 dernières années : - En arrêt de travail total ou partiel pour une période de plus de 3 semaines (consécutives ou non) - Diagnostiqué(e), traité(e) pour une période de plus de 3 semaines (consécutives ou non) ou avoir connaissance d'une des affections suivantes : cancéreuse, neurologique, psychiatrique, métabolique (diabète ou hyperlipidémie), urinaire, pulmonaire, ostéoarticulaire, rhumatismale, musculaire, cardio-vasculaire, digestive, SIDA ou séropositivité au virus HIV.
Fait à le
20
Signature de la personne à assurer
SOUSCRIPTION Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance et être en possession des Conditions Générales AIG Jeune Emprunteur (Réf. CGKAJE01) valant note d'information, comportant le modèle de la lettre de renonciation prévu par la loi. Je déclare en outre exacts les renseignements mentionnés dans cette demande de souscription et dans la déclaration de santé ou le questionnaire de santé qui la complète. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l'assurance (Art. L. 113-8 du Code des assurances). L'assurance prend effet après la signature de la police par chacune des parties contractantes et le paiement de la première prime à AIG VIE France.
Fait à Le 20
Signature de la personne à assurer Signature du Souscripteur (si différent de l'Assuré et cachet pour les entreprises) Signature de l'intermédiaire
INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE France (Alico S.A.) - Tour AIG - 92079 Paris La Défense cedex - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client. AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 - Régie par le Code des Assurances - R.C.S. Nanter re B 722 092 368